Церебральная аневризма - выпячивание стенок артерий головного мозга. Подразделяется на:
Апоплексическую, которая характеризуется признаками внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния, произошедшими после ее внезапного разрыва;
Опухолеподобного течения, при котором присутствует симптоматическая картина, включающая поражение тройничного, зрительного и глазодвигательного нерва.
Для того чтобы диагностировать эту патологию, потребуется не только сбор анамнеза и поверхностный неврологический осмотр, но и исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и МРА. Для успешного лечения внутричерепной аневризмы часто необходимо хирургическое лечение: клипирование или эндоваскулярная окклюзия.
Аневризму вызывают дегенеративные изменения, повреждения или недоразвитие любого из слоев стенки сосуда. В обычном состоянии таких слоев три: наружный – адвентиция, средний – мышечный слой и внутренний – интима. В результате истончения и потери эластичности под действием кровотока в пораженном месте начинается выпячивание сосудистой стенки. Наиболее часто церебральная аневризма появляется в местах разветвления артерий, именно там давление кровотока оказывается наиболее высоким.
Церебральная аневризма состоит из трех частей: купола, шейки и стенок. Шейка, так же как и сосуд, имеет 3 слоя, тогда как купол образует только интима. Именно он и является наиболее тонким местом, где происходит разрыв.
По приблизительной статистике 5% населения земного шара имеет аневризмы сосудов мозга, которые долгое время могут протекать бессимптомно. При увеличении аневризматического расширения начинается истончение сосудистой стенки, в результате чего в районе купола происходит разрыв, следствием которого становится геморрагический инсульт. Кроме того чаще всего именно эта патология является причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. В эту категорию попадает до 85% возникновения всех случаев САК. В группу риска по разрыву внутричерепной аневризмы входят люди в возрасте 30-50 лет.
Причины возникновения
При гиалинозе и атеросклерозе, после перенесенной ЧМТ, на фоне гипертонии строение стенок сосудов нарушается. Что приводит к формированию приобретенной аневризмы. В редких случаях спровоцировать ее появление могут инфекционные эмболы, попавшие в артерии мозга. Такая церебральная аневризма называется микотической. Патология возникает, если присутствует артериальная гипертензия и неравномерность кровотока.
При аномалиях развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения сосудистых стенок, человек может родиться с уже врожденным выпячиванием. Эта патология чаще всего сочетается с другими пороками развития: коарктацией аорты, поликистозом почек, артериовенозной мальформацией головного мозга, дисплазией соединительной ткани и другими.
Классификация заболевания
Классифицировать болезнь можно по месту ее локализации. Встречаются аневризмы:
Внутренней сонной артерии;
Передней мозговой артерии;
Вертебро-базилярной системы;
Средней мозговой артерии;
Множественные аневризмы, поражающие несколько сосудов одновременно.
Последний вариант нарушения встречается примерно у 13% пациентов.
Кроме того аневризму различают по форме:
Веретенообразная;
Мешотчатая, встречается в пятьдесят раз чаще. Может быть многокамерной и однокамерной.
По величине выделяют:
Гигантские - более 25 миллиметров;
Большие – 16-25 миллиметров;
Средние – 11-15 миллиметров;
Малые – до 10 миллиметров;
Милиарные – до 3 миллиметров.
Характерные симптомы
В зависимости от того опухолевидная или апоплексическая аневризма наблюдается у пациента меняется симптоматическая картина. При апоплексическом течении изредка перед разрывом наблюдаются головные боли в области лба и глазниц. Но чаще всего разрыв происходит внезапно.
Первым симптомом этого становится резкая интенсивная цефалгия. Первоначально он проявляется локально в месте расположения разрыва аневризмы, постепенно переходя в диффузную. Головной боли сопутствует многократно повторяющаяся рвота, тошнота. Наблюдается менингеальная симптоматика:
Ригидность затылочных мышц;
Гиперестезия;
Синдромы Кернига и Брудзинского;
Появляются признаки психического расстройства или эпилептиформных приступов, которые могут включать как небольшую спутанность сознания, так и острые психозы.
Пациент может падать в обмороки.
Субарахноидальное кровоизлияние, происходящее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается продолжительным спазмом артерий, расположенных в районе аневризмы. При этом в 65% такой сосудистый спазм способен вызвать ишемический инсульт с поражением вещества головного мозга.
Разрыву церебральной аневризмы также может сопутствовать кровоизлияние в желудочки или в вещество. В 22% случаев при этом наблюдается внутримозговая гематома, сопровождающаяся очаговой симптоматикой, зависящей от локализации разрыва и со временем усиливающейся. Наиболее тяжелый вариант развития патологии происходит при попадании крови в желудочки мозга. Он случается примерно в 14% и почти всегда приводит к летальному исходу.
Стоит отметить, что в зависимости от места расположения аневризмы очаговая симптоматика носит очень разнообразный характер:
Нарушение передней мозговой артерии сопровождается психическими нарушениями и парезами нижних конечностей;
Аневризма в районе бифуркации сонной артерии порождает расстройство зрительных функций;
При разрыве в средней мозговой артерии отмечаются нарушения речи и гемипарез противоположной области;
В вертебро-базилярной системе характерными признаками становятся: дизартрия, дисграфия, атаксия, нистагм, альтернирующий синдром, парез лицевого нерва и поражение тройничного нерва.
Поскольку выпячивание сосудов головного мозга в кавернозном синусе выходит за пределы твердых мозговых оболочек, при его разрыве не происходит кровоизлияния в полость черепа.
Опухолеподобная аневризма со временем прогрессирует и, достигая значительных размеров, сдавливает находящиеся рядом отделы головного мозга, что и приводит к появлению характерной симптоматики внутричерепной опухоли, проявляющейся в кавернозном синусе или в области зрительного перекреста, то есть хиазмы. Аномалия сопровождается:
Снижением остроты и сужением полей зрения.
Атрофией зрительного нерва;
Сочетанием пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением ветвей тройничного нерва (характерно при церебральной аневризме в кавернозном синусе);
Глазодвигательными нарушениями с развитием косоглазия или ослаблением/невозможностью конвергенции, которые сопровождают поражение III, IV и VI пары;
Тройничной невралгией;
При отсутствии своевременного лечения аневризма сосудов головного мозга может вызывать диагностируемую при помощи рентгенографии деструкцию костей черепа.
Способы диагностики
Часто аневризма сосудов головного мозга протекает бессимптомно и выявляется случайно. Если клинические симптомы присутствуют, для постановки диагноза неврологу требуется:
Сбор анамнеза;
Неврологический осмотр, который позволяет выявить очаговые и менингеальные симптомы. На их основании можно установить локализацию аневризмы и поставить топический диагноз;
Магнитно-резонансная или компьютерная томография позволяет уточнить диагностику;
Рентгенологическое обследование показывает наличие деструкции костей и выявляет петрифицированные аневризмы;
Исследование цереброспинальной жидкости производится при невозможности использовать более точные диагностические методы. Если при проведении люмбальной пункции в цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь, это может свидетельствовать о субарахноидальном кровоизлиянии;
Ангиография считается наиболее информативным методом, позволяющим уточнить форму, размеры и расположение церебральной аневризмы. При этом магнитно-резонансная ангиография не требует введения контрастного вещества и может проводиться даже в остром периоде при разрыве аневризмы. С помощью МР-ангиографии сосудов головного мозга можно получить трехмерное объемное изображение сосудов или их двухмерную проекцию в сечении.
Диагностику затрудняет необходимость отличать апоплексическую аневризму от транзиторной ишемической атаки, эпилептического приступа и менингита, а опухолеподобную аневризму от кисты, опухоли и абсцесса головного мозга при сходной симптоматике.
Терапия церебральной аневризмы
При наличии аневризмы малого или милиарного размера пациенту необходимо регулярно наблюдаться у невролога или нейрохирурга для контроля размера и течения патологии. При ней проводится консервативная терапии позволяющая избежать увеличения размеров аневризмы. Она включает нормализацию сердечного ритма и артериального давления, коррекцию уровня холестерина в крови, лечение инфекционных заболеваний и последствий черепно-мозговых травм.
Для предотвращения разрывов требуется оперативное вмешательство. Оно может включать эндоваскулярную окклюзию и клипирование шейки аневризмы. С помощью коагулянтов может проводиться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственная закупорка тромбом. Сосудистые мальформации удаляют транскраниальным или радиохирургическим методом.
Разрыв аневризмы является острым состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Терапия аналогична лечению геморрагического инсульта. Оно включает:
Удаление гематомы;
Стереотаксическую аспирацию или эндоскопическую эвакуацию;
Вентрикулярное дренирование, если аневризма сопровождается излиянием крови в желудочки.
Вероятный прогноз
В зависимости от локализации пораженного сосуда различается и вероятный прогноз. Кроме того специалисту приходится принимать во внимания размер аневризмы, наличие сопутствующих патологий, способствующих дегенеративным изменениям сосудистых стенок.
При отсутствии отягчающих факторов внутричерепная аневризма может просуществовать без клинических изменений на протяжении всей жизни пациента.
Разрыв аневризмы приводит к инвалидизации в 25-35% случаев, и летальному исходу в 30-50%;
Вероятность повторного кровоизлияния высока в 20-25%, при этом в семидесяти случаях пациент погибает.
Используемая литература
Басарболиев А.В. Применение методики МСКТ-перфузии для оценки кровоснабжения вещества головного мозга и анализа результатов хирургического лечения пациентов с хронической ишемией // Альманах клинической медицины. – 2014.
Клинические рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть. 3. Экстракраниальные (брахиоцефальные) артерии. – НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. – 2012.
Свистов Д.В. Диагностика артериовенозных мальформаций головного мозга методом транскраниальной допплерографии (допплерографическая семиотика артериовенозных мальформаций) / Д.В. Свистов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1995.
Автор-эксперт:
ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.
