Аневризмы головного мозга

Церебральная аневризма - выпячивание стенок артерий головного мозга. Подразделяется на:

• Апоплексическую, которая характеризуется признаками внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния, произошедшими после ее внезапного разрыва;
• Опухолеподобного течения, при котором присутствует симптоматическая картина, включающая поражение тройничного, зрительного и глазодвигательного нерва.

Для того чтобы диагностировать эту патологию, потребуется не только сбор анамнеза и поверхностный неврологический осмотр, но и исследование цереброспинальной жидкости, рентгенография черепа, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и МРА. Для успешного лечения внутричерепной аневризмы часто необходимо хирургическое лечение: клипирование или эндоваскулярная окклюзия.

Аневризму вызывают дегенеративные изменения, повреждения или недоразвитие любого из слоев стенки сосуда. В обычном состоянии таких слоев три: наружный – адвентиция, средний – мышечный слой и внутренний – интима. В результате истончения и потери эластичности под действием кровотока в пораженном месте начинается выпячивание сосудистой стенки. Наиболее часто церебральная аневризма появляется в местах разветвления артерий, именно там давление кровотока оказывается наиболее высоким.

Церебральная аневризма состоит из трех частей: купола, шейки и стенок. Шейка, так же как и сосуд, имеет 3 слоя, тогда как купол образует только интима. Именно он и является наиболее тонким местом, где происходит разрыв.

По приблизительной статистике 5% населения земного шара имеет аневризмы сосудов мозга, которые долгое время могут протекать бессимптомно. При увеличении аневризматического расширения начинается истончение сосудистой стенки, в результате чего в районе купола происходит разрыв, следствием которого становится геморрагический инсульт. Кроме того чаще всего именно эта патология является причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний. В эту категорию попадает до 85% возникновения всех случаев САК. В группу риска по разрыву внутричерепной аневризмы входят люди в возрасте 30-50 лет.

Причины возникновения

При гиалинозе и атеросклерозе, после перенесенной ЧМТ, на фоне гипертонии строение стенок сосудов нарушается. Что приводит к формированию приобретенной аневризмы. В редких случаях спровоцировать ее появление могут инфекционные эмболы, попавшие в артерии мозга. Такая церебральная аневризма называется микотической. Патология возникает, если присутствует артериальная гипертензия и неравномерность кровотока.

При аномалиях развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения сосудистых стенок, человек может родиться с уже врожденным выпячиванием. Эта патология чаще всего сочетается с другими пороками развития: коарктацией аорты, поликистозом почек, артериовенозной мальформацией головного мозга, дисплазией соединительной ткани и другими.

Классификация заболевания

Классифицировать болезнь можно по месту ее локализации. Встречаются аневризмы:

• Внутренней сонной артерии;
• Передней мозговой артерии;
• Вертебро-базилярной системы;
• Средней мозговой артерии;
• Множественные аневризмы, поражающие несколько сосудов одновременно.

Последний вариант нарушения встречается примерно у 13% пациентов.

Кроме того аневризму различают по форме:

• Веретенообразная;
• Мешотчатая, встречается в пятьдесят раз чаще. Может быть многокамерной и однокамерной.

По величине выделяют:

• Гигантские - более 25 миллиметров;
• Большие – 16-25 миллиметров;
• Средние – 11-15 миллиметров;
• Малые – до 10 миллиметров;
• Милиарные – до 3 миллиметров.

Характерные симптомы

В зависимости от того опухолевидная или апоплексическая аневризма наблюдается у пациента меняется симптоматическая картина. При апоплексическом течении изредка перед разрывом наблюдаются головные боли в области лба и глазниц. Но чаще всего разрыв происходит внезапно.

Первым симптомом этого становится резкая интенсивная цефалгия. Первоначально он проявляется локально в месте расположения разрыва аневризмы, постепенно переходя в диффузную. Головной боли сопутствует многократно повторяющаяся рвота, тошнота. Наблюдается менингеальная симптоматика:

• Ригидность затылочных мышц;
• Гиперестезия;
• Синдромы Кернига и Брудзинского;
• Появляются признаки психического расстройства или эпилептиформных приступов, которые могут включать как небольшую спутанность сознания, так и острые психозы.
• Пациент может падать в обмороки.

Субарахноидальное кровоизлияние, происходящее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается продолжительным спазмом артерий, расположенных в районе аневризмы. При этом в 65% такой сосудистый спазм способен вызвать ишемический инсульт с поражением вещества головного мозга.

Разрыву церебральной аневризмы также может сопутствовать кровоизлияние в желудочки или в вещество. В 22% случаев при этом наблюдается внутримозговая гематома, сопровождающаяся очаговой симптоматикой, зависящей от локализации разрыва и со временем усиливающейся. Наиболее тяжелый вариант развития патологии происходит при попадании крови в желудочки мозга. Он случается примерно в 14% и почти всегда приводит к летальному исходу.

Стоит отметить, что в зависимости от места расположения аневризмы очаговая симптоматика носит очень разнообразный характер:

• Нарушение передней мозговой артерии сопровождается психическими нарушениями и парезами нижних конечностей;
• Аневризма в районе бифуркации сонной артерии порождает расстройство зрительных функций;
• При разрыве в средней мозговой артерии отмечаются нарушения речи и гемипарез противоположной области;
• В вертебро-базилярной системе характерными признаками становятся: дизартрия, дисграфия, атаксия, нистагм, альтернирующий синдром, парез лицевого нерва и поражение тройничного нерва.

Поскольку выпячивание сосудов головного мозга в кавернозном синусе выходит за пределы твердых мозговых оболочек, при его разрыве не происходит кровоизлияния в полость черепа.

Опухолеподобная аневризма со временем прогрессирует и, достигая значительных размеров, сдавливает находящиеся рядом отделы головного мозга, что и приводит к появлению характерной симптоматики внутричерепной опухоли, проявляющейся в кавернозном синусе или в области зрительного перекреста, то есть хиазмы. Аномалия сопровождается:

• Снижением остроты и сужением полей зрения.
• Атрофией зрительного нерва;
• Сочетанием пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением ветвей тройничного нерва (характерно при церебральной аневризме в кавернозном синусе);
• Глазодвигательными нарушениями с развитием косоглазия или ослаблением/невозможностью конвергенции, которые сопровождают поражение III, IV и VI пары;
• Тройничной невралгией;
• При отсутствии своевременного лечения аневризма сосудов головного мозга может вызывать диагностируемую при помощи рентгенографии деструкцию костей черепа.

Способы диагностики

Часто аневризма сосудов головного мозга протекает бессимптомно и выявляется случайно. Если клинические симптомы присутствуют, для постановки диагноза неврологу требуется:

• Сбор анамнеза;
• Неврологический осмотр, который позволяет выявить очаговые и менингеальные симптомы. На их основании можно установить локализацию аневризмы и поставить топический диагноз;
• Магнитно-резонансная или компьютерная томография позволяет уточнить диагностику;
• Рентгенологическое обследование показывает наличие деструкции костей и выявляет петрифицированные аневризмы;
• Исследование цереброспинальной жидкости производится при невозможности использовать более точные диагностические методы. Если при проведении люмбальной пункции в цереброспинальной жидкости обнаруживается кровь, это может свидетельствовать о субарахноидальном кровоизлиянии;
• Ангиография считается наиболее информативным методом, позволяющим уточнить форму, размеры и расположение церебральной аневризмы. При этом магнитно-резонансная ангиография не требует введения контрастного вещества и может проводиться даже в остром периоде при разрыве аневризмы. С помощью МР-ангиографии сосудов головного мозга можно получить трехмерное объемное изображение сосудов или их двухмерную проекцию в сечении.

Диагностику затрудняет необходимость отличать апоплексическую аневризму от транзиторной ишемической атаки, эпилептического приступа и менингита, а опухолеподобную аневризму от кисты, опухоли и абсцесса головного мозга при сходной симптоматике.

Терапия церебральной аневризмы

При наличии аневризмы малого или милиарного размера пациенту необходимо регулярно наблюдаться у невролога или нейрохирурга для контроля размера и течения патологии. При ней проводится консервативная терапии позволяющая избежать увеличения размеров аневризмы. Она включает нормализацию сердечного ритма и артериального давления, коррекцию уровня холестерина в крови, лечение инфекционных заболеваний и последствий черепно-мозговых травм.

Для предотвращения разрывов требуется оперативное вмешательство. Оно может включать эндоваскулярную окклюзию и клипирование шейки аневризмы. С помощью коагулянтов может проводиться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственная закупорка тромбом. Сосудистые мальформации удаляют транскраниальным или радиохирургическим методом.

Разрыв аневризмы является острым состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Терапия аналогична лечению геморрагического инсульта. Оно включает:

• Удаление гематомы;
• Стереотаксическую аспирацию или эндоскопическую эвакуацию;
• Вентрикулярное дренирование, если аневризма сопровождается излиянием крови в желудочки.

Вероятный прогноз

В зависимости от локализации пораженного сосуда различается и вероятный прогноз. Кроме того специалисту приходится принимать во внимания размер аневризмы, наличие сопутствующих патологий, способствующих дегенеративным изменениям сосудистых стенок.

• При отсутствии отягчающих факторов внутричерепная аневризма может просуществовать без клинических изменений на протяжении всей жизни пациента.
• Разрыв аневризмы приводит к инвалидизации в 25-35% случаев, и летальному исходу в 30-50%;
• Вероятность повторного кровоизлияния высока в 20-25%, при этом в семидесяти случаях пациент погибает.

Когда срочно к врачу?

Используемая и рекомендуемая литература

1. PubMed — PHASES: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24290159/.
2. CDC Stacks — вентрикулярные дренажи и риск кровоизлияний при аневризматическом САК: https://stacks.cdc.gov/view/cdc/24284.
3. WHO IRIS — Basic Science Issues in the Field of Stroke and Subarachnoid Haemorrhage (экспертный сборник): https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/63437/NPH_PVS_96.2.pdf.
4. Басарболиев А.В. Применение методики МСКТ-перфузии для оценки кровоснабжения вещества головного мозга и анализа результатов хирургического лечения пациентов с хронической ишемией // Альманах клинической медицины. – 2014.
5. Etminan N., Brown R.D. Jr., Beseoglu K., et al. The Unruptured Intracranial Aneurysm Treatment Score (UIATS): A multidisciplinary consensus. Neurology. 2015;85(10):881–889. doi:10.1212/WNL.0000000000001891.
6. UCAS Japan Investigators (Morita A., Kirino T., Hashi K., et al.). The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474–2482. doi:10.1056/NEJMoa1113260.
7. Molyneux A., Kerr R., Stratton I., et al.; ISAT Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): neurosurgical clipping versus endovascular coiling in ruptured intracranial aneurysms — randomized trial. Lancet. 2002;360(9342):1267–1274. doi:10.1016/S0140-6736(02)11314-6.
8. Becske T., Brinjikji W., Potts M.B., et al. Long-Term Clinical and Angiographic Outcomes Following Pipeline Embolization Device Treatment of Complex Internal Carotid Artery Aneurysms: Five-Year Results of the PUFS Trial. Neurosurgery. 2017;80(1):40–48. doi:10.1093/neuros/nyw014.