Что такое брюшная беременность

Коротко: что важно знать о брюшной беременности

Абдоминальная, или брюшная, беременность относится к редким вариантам эктопической беременности. Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии указывает, что на неё приходится около 1% внематочных беременностей. В крупных сериях наблюдений диагноз до операции удаётся поставить далеко не во всех случаях [1, 2].

Практически важны пять моментов:

1. положительный тест или повышенный ХГЧ подтверждает наличие беременности, но не показывает, где она расположена;
2. первым методом диагностики является трансвагинальное УЗИ малого таза;
3. если локализация остаётся неясной, осмотр расширяют и при необходимости используют МРТ;
4. особое значение имеет место прикрепления плаценты и её связь с сосудами и внутренними органами;
5. резкая боль, слабость, обморок и признаки внутреннего кровотечения требуют экстренной медицинской оценки.

Что такое брюшная беременность простыми словами

При нормальной беременности оплодотворённая яйцеклетка перемещается по маточной трубе и имплантируется в эндометрий — внутреннюю оболочку матки. При эктопической беременности имплантация происходит вне полости матки. В большинстве случаев это маточная труба. Брюшная внематочная беременность встречается значительно реже.

Плодное яйцо может прикрепиться к брюшине малого таза, сальнику, поверхности матки, кишечника и другим структурам [1, 2]. Основной риск связан с плацентой: её ткань способна вовлекать сосуды и соседние органы, поэтому поздно выявленная беременность может сопровождаться значительной кровопотерей.

Как возникает брюшная беременность

Первичная форма возникает, когда оплодотворённая яйцеклетка сразу имплантируется на брюшине. При вторичной сначала развивается другая эктопическая беременность, чаще трубная, а после трубного аборта или повреждения трубы плодное яйцо попадает в брюшную полость и повторно имплантируется.

Факторы риска сходны с другими эктопическими беременностями: перенесённая внематочная беременность, операции на трубах, воспалительные заболевания малого таза и эндометриоз [1]. Но патология возможна и без известных факторов риска.

Какие симптомы бывают при брюшной беременности

Специфического набора симптомов нет. На раннем сроке возможны обычные признаки беременности, боли внизу живота или кровянистые выделения. В серии из 17 случаев боль отмечалась у 15 пациенток — примерно у 88% [2], но по этому симптому нельзя определить место имплантации.

По мере увеличения срока возможны:

• постоянная или приступообразная боль в животе;
• болезненность при движениях плода на позднем сроке;
• необычное положение плода;
• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку;
• кровянистые выделения;
• слабость и головокружение при кровопотере.

Резкая усиливающаяся боль, выраженная слабость, холодный пот, обморок, падение давления или признаки шока могут быть проявлением внутрибрюшного кровотечения. При такой картине диагностический поиск проводится в экстренном порядке.

Что показывает ХГЧ при брюшной внематочной беременности

Хорионический гонадотропин человека подтверждает наличие развивающейся ткани беременности, но не указывает место имплантации. Поэтому не существует отдельного значения ХГЧ, по которому можно определить именно брюшную беременность.

При подозрении на эктопическую беременность врач сопоставляет динамику β-ХГЧ с результатами трансвагинального УЗИ. Нетипичный рост показателя может усиливать подозрение на патологически расположенную беременность, однако отличить брюшную локализацию от трубной, яичниковой или другой только по анализу крови нельзя [1, 7].

Это важный практический момент. Фраза «ХГЧ соответствует сроку» сама по себе не подтверждает, что плодное яйцо находится в матке. И наоборот, отклонение показателя от ожидаемой динамики не показывает, где именно оно расположено.

Как определяют брюшную беременность на УЗИ

Основным методом диагностики является трансвагинальное УЗИ. Если плодное яйцо в матке не определяется, врач оценивает придатки, дугласово пространство и свободную жидкость. При подозрении на абдоминальную локализацию поиск расширяют трансабдоминально, чтобы осмотреть участки за пределами стандартного поля малого таза.

К признакам, которые заставляют думать о брюшной беременности, относятся:

• пустая полость матки при визуализируемой беременности вне неё;
• плодное яйцо или плод, расположенные отдельно от матки и придатков;
• отсутствие слоя миометрия вокруг беременности;
• плацента, расположенная вне полости матки;
• необычно близкое расположение частей плода к передней брюшной стенке на поздних сроках;
• атипичное положение плода;
• свободная жидкость или кровь в брюшной полости при осложнённом течении [1].

Диагностика остаётся сложной: в обзоре 17 случаев только 5 пациенткам диагноз поставили до операции [2]. Российские наблюдения также описывают позднее и интраоперационное выявление [3, 4].

Когда при брюшной беременности используют МРТ

МРТ не заменяет УЗИ. Её используют для уточнения, если локализация остаётся неясной или нужно детально оценить положение плаценты относительно кишечника, мочевого пузыря, сосудов и других структур [1, 5, 6].

На МРТ при брюшной беременности можно оценить:

• расположение плодного яйца или плода относительно матки;
• наличие или отсутствие окружающего его миометрия;
• точное место прикрепления плаценты;
• отношение плацентарной ткани к внутренним органам;
• крупные сосуды в предполагаемой зоне операции;
• скопления крови и другие осложнения.

При позднем выявлении особенно важна анатомия плацентарного ложа: она влияет на план операции и оценку риска кровотечения.

Если акушер-гинеколог назначил дополнительную томографию, подобрать центр для МРТ брюшной полости следует с учётом конкретной клинической задачи и возможности обследования беременных. Самостоятельно заменять назначенное УЗИ томографией не нужно.

МРТ не использует ионизирующее излучение. При беременности предпочтение обычно отдают исследованию без гадолиниевого контраста; необходимость введения контрастного препарата рассматривается отдельно, только когда ожидаемая диагностическая польза оправдывает его применение [8–10].

Общий порядок исследования описан в материале о том, как проходит МРТ брюшной полости. При беременности подготовку и допустимость исследования согласуют индивидуально.

Три диагностические формулировки, которые легко понять неправильно

Отдельные фразы из заключения нельзя воспринимать как готовый диагноз.

• «Матка пустая». На очень раннем сроке плодное яйцо может ещё не визуализироваться; также нужно исключить другие варианты эктопической беременности.
• «Есть свободная жидкость». Небольшой объём неспецифичен. Значение меняется при боли, нестабильном состоянии и признаках крови.
• «Плод вне обычного контура матки». Нужно исключить беременность в рудиментарном роге и другие аномалии. В сложных случаях МРТ помогает оценить наличие миометрия вокруг беременности [1, 5].

Может ли брюшная беременность сохраниться до позднего срока

Такое возможно, но это исключительная клиническая ситуация. Абдоминальная локализация связана с высоким риском кровотечения, поражения органов, плацентарных осложнений и потери плода. В редких случаях брюшную беременность обнаруживают случайно, например, при плановой диагностике органов брюшной полости на КТ.

В медицинской литературе описаны случаи, когда брюшную беременность диагностировали в III триместре. Российские авторы сообщали о пациентке, у которой диагноз был установлен только во время операции на 37-й неделе. Ребёнок родился живым, однако операционная кровопотеря у матери составила 4000 мл [3]. В другом клиническом наблюдении брюшную беременность выявили на УЗИ в 35 недель 4 дня [4].

Поэтому брюшная беременность на 38-й неделе теоретически возможна, но опубликованные истории нельзя воспринимать как доказательство безопасного донашивания: они описываются именно из-за своей исключительности.

Почему при брюшной беременности опасаются внутреннего кровотечения

При абдоминальной имплантации плацентарная ткань может вовлекать брюшину, сальник, стенку органа или крупные сосуды. Кровотечение возможно при повреждении зоны имплантации или отделении плаценты, поэтому перед операцией особенно важно определить её точное расположение.

Фраза «разрыв брюшной полости во время беременности» с медицинской точки зрения некорректна: сама брюшная полость не «разрывается». При эктопической беременности может произойти разрыв маточной трубы, повреждение другого органа или сосудов с излитием крови в брюшную полость. Это состояние называют гемоперитонеумом.

Что происходит после подтверждения диагноза

Тактика зависит от срока, состояния женщины, места имплантации и кровоснабжения плаценты. При раннем выявлении обычно требуется прекращение патологически расположенной беременности; при позднем сроке планирование сложнее из-за риска кровотечения [1, 2].

Особый вопрос — плацента. Если она тесно связана с органами и крупными сосудами, её удаление может быть опасным; в отдельных ситуациях ткань частично оставляют с последующим наблюдением. Поэтому брюшная беременность и роды требуют индивидуального решения многопрофильной команды.

Когда необходима экстренная помощь

При установленной или возможной беременности не следует ждать планового исследования, если появилась резкая или быстро усиливающаяся боль в животе, выраженная слабость, головокружение, обморок, холодный пот, учащённый пульс, падение артериального давления или значительное кровотечение.

Такая картина может соответствовать осложнённой внематочной беременности с внутренней кровопотерей. В этом случае первоочередная задача — оценить жизненно важные показатели и источник кровотечения, а не подтвердить редкую локализацию плановым МРТ.

Что спросить врача, если локализация беременности неясна

• Видно ли плодное яйцо в полости матки?
• Осмотрены ли обе маточные трубы и яичники?
• Есть ли свободная жидкость или признаки крови?
• Нужно ли повторить ХГЧ и через какой интервал?
• Требуется ли повторное трансвагинальное УЗИ?
• Нужно ли расширить поиск трансабдоминально?
• Какие редкие варианты эктопической беременности необходимо исключить?
• Есть ли показания к МРТ и какой анатомический вопрос она должна решить?
• Если диагноз подтверждён, где располагается плацента и какие органы находятся рядом?

Вопросы пациентов

Практические рекомендации