Что такое ОМС и как это работает?

Как работает ОМС?

Давайте разберемся, что такое ОМС, работает ли оно и работает ли вообще? Я, на самом деле, не очень верю в бесплатную медицину и убежден – хочешь быть здоровым, плати за это деньги. Но на самом деле, это не совсем так. Разберемся по порядку.

Зачем это нужно?

Аббревиатура ОМС расшифровывается, как «обязательное медицинское страхование». Это как факультативы в школе: вроде как по желанию, но всем быть обязательно! Если вы не знали, то в статье 41 Конституции РФ закреплено право граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Слово «бесплатной», конечно, условное, но, тем не менее, чтобы мы все с вами не вымерли, как мухи, когда будем лечить всё и вся святой водой, государство придумало ОМС. Хочу заметить, что в этом мире ничего нет бесплатного, за всё кто-то платит, в том числе и за ОМС.

Кто и как за это платит?

Тема движения монеток в системе медицинского страхования выглядит следующим образом.

Ваш работодатель регулярно делает выплаты в систему ОМС, направляя денежные средства в налоговую.

По факту, он отщипывает понемножечку от вашей зарплаты. Если вы тунеядец, и не работаете, или работаете неофициально, за вас платит региональный бюджет. Если вы ИП или самозанятый, вы платите за себя сами.

Налоговая, собрав эти деньги, перечисляет их в федеральный Фонд ОМС. Он, в свою очередь, перераспределяет их в Территориальные фонды ОМС. Они же заключают договора со страховыми медицинскими компаниями, как правило, частными.

Страховые медицинские компании выступают посредниками между пациентами и медицинскими организациями. Схема достаточно громоздкая: где-то там ходят деньги, но вывод тут только один – за ОМС платим мы с вами. Точка.

Но есть одна хитрость. На каждого из нас в системе ОМС предусмотрен норматив. В 2021 году он составлял 13500 рублей на человека в год. Если все разом решат пойти и получить услуги по ОМС, то могут набрать их себе на 13500 рублей. Но так как многие продолжают лечиться святой водой, содой и голоданием, и не обращаются к врачам, у нас с вами есть возможность тратить больше.

ЗАПОМНИ! Если ты не потратил свои деньги по ОМС, их потратит за тебя кто-то другой.

Где можно лечиться по ОМС?

Лично мне при слове ОМС мерещатся обтрепанные, обтертые, старые стены поликлиник с нервными вахтершами, но на самом деле всё не совсем так. Помимо федеральных районных центров и местных поликлиник по ОМС можно лечиться и в частных медицинских центрах. Они составляют примерно 30% от общего количества медицинских организаций, работающих по ОМС. Список всех медицинских организаций можно найти на сайте Территориального фонда ОМС.

Какие из дорогостоящих услуг можно получить по ОМС?

Мне всегда казалось, что бесплатно тебя максимум послушают, постучат молоточком по коленям, и на этом всё. Но я был не прав. По ОМС можно:

• сделать МРТ и КТ исследование, и сэкономить до 25 000 рублей на сложных исследованиях;
• сдать анализы и сэкономить до 30 000 рублей, например, на исследовании уровня витаминов и микроэлементов;
• вылечить зубы (методы, конечно, так себе, но 15 000 рублей сэкономите легко);
• лечить рак, но нужно получить квоту;
• сделать ЭКО, но здесь тоже нужна квота;
• пройти курс массажа;
• бороться с депрессией;
• получить высокотехнологичную медицинскую помощь (шунтирование, стентирование сосудов, эндопротезы и прочее) – сэкономить до 500 000 рублей!

Что такое квота?

Квота – это средства, выделенные из бюджета, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Пройти лечение по квоте можно НЕ в любой клинике, их около 100 в стране, поэтому список ограничен. Получить квоту – тот еще квест. Нужно собрать огромную кипу документов (как у нас принято везде), пройти кучу обследований и доказать комиссии, что в вашем случае данная процедура оправдана и целесообразна. Квот мало, они разлетаются, за них идет реальная борьба. Не на жизнь, а на смерть – в прямом смысле.

Сколько нужно ждать медпомощи по закону?

Есть федеральный закон, согласно которому помощь оказывается безотлагательно в стационарных условиях в экстренном случае. До 20 минут должно проходить с момента вызова скорой помощи до момента начала оказания помощи пациенту. Максимум 24 часа на ожидание помощи участкового терапевта, врача общей практики или участкового педиатра. От 7 до 14 дней – срок ожидания госпитализации по направлению. И до 14 рабочих дней для проведения консультаций профильных специалистов, анализов, МРТ, КТ и прочего.

Какие процедуры нельзя получить бесплатно по ОМС?

1. Пройти любые обследования без назначения лечащего врача.
2. Установить зубные протезы (только если вы не принадлежите к льготной категории граждан).
3. Воспользоваться услугами косметологов за исключением острой медицинской необходимости (и это не желание увеличить губы или убрать морщины).
4. Обращаться к гомеопатам и народным целителям.
5. Приобретать лекарства, не проходя лечения в стационаре.
6. Отправляться на лечение в санаторий, кроме больных детей и пенсионеров (я здесь расстроился).
7. Получать, лежа в больнице, индивидуальный уход и особое питание (привет веганам и сыроедам!).
8. Требовать установки телевизора в стандартную палату.

Выводы

Как бы мы с вами не хаяли и не ругали ОМС, система глобально работает. Да, неудобно. Да, не максимально эффективно. Да, иногда не справедливо. Но она работает.

В некоторых ситуациях это может быть вполне удобный, а иногда – единственный выход, но придется попотеть. Всем здоровья!