Что такое перитонит простыми словами

Что такое перитонит

Брюшина состоит из двух листков: один покрывает органы, другой выстилает брюшную стенку. Между ними находится немного жидкости, которая помогает органам свободно смещаться.

При повреждении органа или проникновении инфекции запускается воспаление. В брюшной полости накапливается жидкость, кишечник может перестать нормально сокращаться, а бактериальные токсины и медиаторы воспаления попадают в кровоток. При распространённом процессе возрастает риск сепсиса и органной недостаточности [1, 2].

Перитонит — не одна болезнь с единственной причиной. Это осложнение или воспалительный синдром, поэтому врач должен не только подтвердить поражение брюшины, но и найти его источник.

Каким бывает перитонит и от чего он возникает

Первичный перитонит развивается без разрыва желудка или кишечника, например при инфицировании асцитической жидкости. Вторичный возникает из-за повреждения, перфорации или воспаления внутреннего органа и встречается чаще всего. Третичным называют сохраняющуюся или повторную внутрибрюшную инфекцию после лечения у тяжёлых пациентов.

По распространённости воспаление бывает местным и разлитым. По механизму — инфекционным или первоначально асептическим, когда брюшину раздражают желчь, кровь, моча либо ферменты поджелудочной железы.

Частые причины перитонита:

• перфорация воспалённого аппендикса;
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• осложнённый дивертикулит;
• повреждение кишечника при непроходимости, ишемии или травме;
• разрушение стенки желчного пузыря;
• тяжёлый панкреатит;
• воспалительные заболевания органов малого таза;
• несостоятельность шва после операции;
• инфекция при асците или перитонеальном диализе.

Послеоперационный процесс может проявляться менее типично. Причиной бывают несостоятельность анастомоза, повреждение органа или инфицированное скопление жидкости, поэтому важны динамическое наблюдение и своевременная визуализация [3].

Как проявляется перитонит

Основной симптом — боль в животе. Она может начаться в одной области, а затем стать разлитой. При перфорации полого органа боль иногда возникает внезапно и бывает очень интенсивной.

• постоянная или нарастающая боль;
• усиление боли при движении, кашле и глубоком вдохе;
• болезненность и защитное напряжение мышц;
• вздутие живота;
• тошнота и рвота;
• задержка стула и газов;
• лихорадка, учащённый пульс и дыхание;
• жажда и уменьшение количества мочи;
• резкая слабость или спутанность сознания.

Человек часто старается не двигаться и лежит с согнутыми ногами. Но отсутствие высокой температуры или «доскообразного» живота не исключает опасное состояние. Временное уменьшение боли также нельзя считать признаком выздоровления.

Пальпация живота и стадии перитонита

Во время осмотра врач оценивает болезненность, защитное напряжение мышц, вздутие, участие живота в дыхании и кишечные шумы. Симптом Щёткина — Блюмберга означает усиление боли после быстрого прекращения давления на брюшную стенку. Это один из признаков раздражения брюшины, но он не подтверждает диагноз самостоятельно и может отсутствовать при локальном или послеоперационном процессе.

Проверять этот симптом самостоятельно не нужно. Сильное надавливание увеличивает боль, но не позволяет безопасно исключить заболевание.

Традиционно описывают реактивную, токсическую и терминальную фазы. Сначала чаще преобладают боль и местные признаки, затем нарастают интоксикация, обезвоживание, парез кишечника и органная дисфункция. Определять фазу по часам дома нельзя: скорость ухудшения зависит от причины и состояния пациента.

Как диагностируют перитонит

Диагностика начинается с оценки давления, пульса, дыхания, температуры и уровня сознания. Главная задача — найти источник воспаления: перфорацию, воспалённый орган, абсцесс, повреждение кишечника или послеоперационное осложнение. При тяжёлом состоянии обследование и стабилизация проводятся одновременно, а процедуры не должны неоправданно задерживать хирургическую помощь [1, 4].

Какие анализы назначают

В общем анализе крови часто выявляют повышение лейкоцитов и нейтрофилов. С-реактивный белок и прокальцитонин могут увеличиваться при выраженной бактериальной инфекции. Но ни один показатель сам по себе не подтверждает и не исключает перитонит.

Нормальные лейкоциты возможны на раннем этапе, у пожилого или иммунокомпрометированного пациента. При тяжёлом сепсисе их количество иногда снижается.

Биохимический анализ помогает оценить креатинин, мочевину, печёночные показатели и электролиты. Лактат служит одним из ориентиров нарушения кровоснабжения тканей. При подозрении на сепсис могут брать посевы крови, если это не задерживает лечение.

Что показывают УЗИ, рентген и КТ

УЗИ помогает увидеть свободную жидкость, расширение кишечных петель, воспалённый желчный пузырь, изменения малого таза и некоторые абсцессы. Метод используют и для наведения при пункции. Информативность снижается при выраженном вздутии и большом количестве газа.

Рентген не показывает воспаление брюшины напрямую. Он может выявить свободный газ под диафрагмой при перфорации, расширенные петли и уровни жидкости при непроходимости. Нормальный снимок не исключает заболевание.

КТ с внутривенным контрастированием обычно даёт наиболее полную картину у стабильного взрослого пациента. Исследование помогает найти источник перфорации, свободный газ и жидкость, абсцессы, утолщение брюшины, воспаление клетчатки, ишемию кишечника и послеоперационные осложнения [5].

Если состояние нестабильно, а признаки хирургической катастрофы очевидны, КТ не должна становиться обязательной паузой перед операцией. Решение принимает хирург.

Диагностика перитонита на МРТ

МРТ может показать свободную жидкость, утолщение брюшины, воспаление тканей, абсцессы и предполагаемый источник. Однако при быстро ухудшающемся остром животе метод обычно не является первым: исследование длится дольше КТ и требует, чтобы пациент спокойно лежал в аппарате.

МРТ применяют по отдельным показаниям — например, когда важно избежать лучевой нагрузки, при беременности после неубедительного УЗИ или для уточнения изменений малого таза и мягких тканей. В современных рекомендациях при острой внутрибрюшной инфекции у взрослых первичный приоритет чаще отдаётся КТ, а МРТ используют выборочно [4].

Если экстренная хирургическая ситуация исключена и врач назначил исследование, можно пройти МРТ брюшной полости по подходящему протоколу. О подготовке и порядке процедуры можно прочитать в материале о том, как проходит МРТ брюшной полости.

Лапароскопия и дифференциальная диагностика

Диагностическая лапароскопия позволяет через небольшие проколы осмотреть брюшную полость, найти источник, получить материал и при необходимости сразу перейти к лечению. Её применяют, когда осмотр и визуализация не дают полного ответа или требуется срочное хирургическое вмешательство.

Перитонит отличают от неосложнённого аппендицита и холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости без перфорации, почечной колики, пневмонии, острого коронарного синдрома, гинекологических и метаболических состояний. Дифференциальная диагностика строится на совокупности данных: ни боль, ни температура, ни лейкоцитоз, ни жидкость на УЗИ не оцениваются изолированно.

Код перитонита по МКБ-10

Перитонит относится к рубрике K65. Код K65.0 обозначает острый перитонит, K65.8 — другие формы, K65.9 — неуточнённый вариант. Если воспаление является частью конкретного заболевания, кодирование может проводиться по основной причине, например по рубрике острого аппендицита с перитонитом [6].

Лечение и последствия перитонита

Лечение проводят в стационаре. Основные задачи — стабилизировать состояние, устранить источник инфекции и назначить антибактериальную терапию. Применяют внутривенные растворы, антибиотики, хирургическое ушивание перфорации, удаление поражённого органа или дренирование абсцесса.

Ключевой принцип вторичного перитонита — контроль источника. Антибиотики не заменяют устранение продолжающейся перфорации или другого очага [1, 2]. После успешного контроля продолжительность терапии выбирает лечащая команда. В исследовании STOP-IT у отобранных пациентов короткий курс около четырёх дней не уступал более длительному лечению [7].

Без своевременной помощи возможны сепсис, шок, абсцессы, кишечная непроходимость и недостаточность внутренних органов. Позднее иногда образуются спайки. Риск последствий зависит от причины, распространённости воспаления, органной дисфункции и скорости контроля источника [8, 9].

Что нельзя делать при подозрении на перитонит

• ждать до следующего дня при нарастающей боли;
• сильно надавливать на живот для самопроверки;
• прикладывать грелку;
• принимать слабительные или ставить клизму;
• самостоятельно начинать антибиотики;
• ехать на плановое МРТ вместо обращения за срочной помощью.

До осмотра лучше не принимать пищу, поскольку может потребоваться экстренное вмешательство. При рвоте и выраженной жажде порядок питья следует уточнить у врача или диспетчера скорой помощи.

Вопросы пациентов

Практические рекомендации