Гематома брюшной полости

Коротко: что делать при подозрении на внутреннюю гематому

Сильная или нарастающая боль в животе после травмы, операции либо медицинской процедуры требует оценки врача. Особенно важны головокружение, холодный пот, учащённый пульс, снижение артериального давления, обморок и заметная бледность.

При резком ухудшении вызывают скорую помощь. Врачу нужно сообщить о травме, недавней операции и препаратах, влияющих на свёртывание крови. Тепло и попытки «рассосать» внутреннее кровоизлияние мазями использовать нельзя.

При нестабильном давлении и признаках шока обследование не должно задерживать остановку кровотечения. КТ обычно проводят пациентам со стабильной или стабилизированной гемодинамикой [1, 2].

Что означает гематома брюшной полости

Гематома — ограниченное или частично ограниченное скопление крови в ткани либо анатомическом пространстве. Термин «внутренняя гематома брюшной полости» не указывает точную локализацию, поэтому в заключении используют более конкретное описание:

• гематома передней брюшной стенки;
• гематома влагалища прямой мышцы живота;
• внутрибрюшная гематома, в том числе в брыжейке или сальнике;
• подкапсульная гематома внутреннего органа;
• забрюшинная гематома;
• гемоперитонеум — свободная кровь между листками брюшины.

Гематома и гемоперитонеум — не полные синонимы. При гематоме кровь чаще образует локальное скопление. При гемоперитонеуме она свободно распределяется по брюшной полости. Эти состояния могут сочетаться, например при повреждении органа или повторном кровотечении.

Почему образуется гематома внутри живота

Причиной могут быть травма живота, повреждение органа или сосуда, операция, биопсия, пункция, нарушение свёртывания и приём препаратов, влияющих на кровь. Гематома передней брюшной стенки иногда возникает после сильного кашля, рвоты или физического напряжения [10].

Послеоперационная гематома в брюшной полости может быть связана с кровоточивостью тканей, повреждением сосуда или нарушением гемостаза. Небольшое стабильное скопление иногда обнаруживают случайно. Увеличение очага, падение гемоглобина и ухудшение самочувствия требуют повторной оценки.

Симптомы, которые нельзя игнорировать

Проявления зависят от скорости кровопотери и локализации. Возможны:

• нарастающая или внезапная боль в животе, боку, пояснице либо тазу;
• болезненная припухлость передней брюшной стенки;
• слабость, головокружение, холодный пот и бледность;
• учащённый пульс и снижение давления;
• обморок или спутанность сознания;
• тошнота, рвота, задержка стула и газов;
• снижение гемоглобина в повторных анализах.

Выраженность боли не всегда отражает объём кровопотери. Забрюшинная гематома может увеличиваться скрыто, особенно у пожилых пациентов и людей, получающих антикоагулянты [3, 11].

Гематома в брюшной полости после операции

Послеоперационную гематому оценивают вместе с температурой, давлением, пульсом, анализами и динамикой жалоб. Повторной оценки требуют:

• усиление боли или быстрое увеличение живота;
• слабость, обморок, тахикардия и снижение давления;
• продолжающееся падение гемоглобина;
• лихорадка, покраснение раны или изменение отделяемого по дренажу;
• задержка стула, газов и повторная рвота.

Послеоперационное кровотечение иногда требует хирургического или эндоваскулярного лечения [4]. Назначенные антикоагулянты самостоятельно не отменяют: врач сопоставляет риски кровотечения и тромбоза.

Как гематома выглядит на КТ

При подозрении на гематому брюшной полости КТ позволяет определить её локализацию, размеры, связь с органами и наличие свободной крови. Исследование с внутривенным контрастом помогает искать источник и признаки продолжающегося кровотечения.

На изображениях до введения контраста свежая кровь обычно плотнее простой жидкости. Со временем содержимое меняет структуру, разжижается и при благоприятной динамике уменьшается.

Врач-рентгенолог оценивает:

• точное расположение и размеры;
• плотность и однородность содержимого;
• связь с операционной зоной или повреждённым органом;
• наличие свободной крови и сдавления соседних структур;
• пузырьки газа и признаки возможного инфицирования;
• поступление контраста за пределы сосуда.

Экстравазация контраста выглядит как участок его выхода в гематому или окружающие ткани и считается признаком активного кровотечения. В зависимости от клинической ситуации КТ выполняют в несколько фаз, чтобы отличить продолжающееся кровотечение от уже сформированного сгустка или сосудистого повреждения [2, 5].

Когда используют УЗИ и МРТ

УЗИ помогает обнаружить свободную жидкость, поверхностную гематому и контролировать известное скопление. Газ в кишечнике и глубокое расположение ограничивают обзор.

МРТ не является первым методом при остром продолжающемся кровотечении: исследование длится дольше и не подходит для нестабильного состояния.

В плановой ситуации МРТ может быть полезна:

• для уточнения стабильного или организованного скопления;
• при неоднозначных результатах других исследований;
• для оценки мягких тканей и крови разной давности;
• для планового контроля без дополнительной лучевой нагрузки.

Если врач назначил МРТ брюшной полости для уточнения или контроля изменений, при записи нужно сообщить о дате операции, наличии дренажей, имплантированных устройствах и предыдущих исследованиях. Также полезно заранее узнать, как проходит МРТ брюшной полости и нужна ли подготовка.

Что делать после обнаружения гематомы

Тактику определяют по состоянию пациента, анализам, причине кровотечения и данным контрастного исследования.

Как лечат гематому брюшной полости

Лечение зависит от источника кровотечения и состояния пациента. Средства, которое безопасно «рассасывает» внутреннюю гематому, нет.

Стабильное скопление без активного кровотечения могут наблюдать с контролем давления, гемоглобина и изображений. При значимой кровопотере требуется интенсивная терапия, иногда переливание компонентов крови. Артериальный источник может быть закрыт с помощью ангиографии и эмболизации [5, 6].

Хирургическое вмешательство рассматривают при нестабильной гемодинамике, повреждении органа или кишечника, перитоните, продолжающемся кровотечении, выраженном сдавлении структур и невозможности остановить кровь менее инвазивным способом.

Лечение послеоперационной гематомы в брюшной полости также зависит от её состояния. Стабильное стерильное скопление могут наблюдать. При инфицировании, нагноении или значимом сдавлении иногда требуется пункционное дренирование либо операция. Решение принимают после оценки изображений и клинических данных.

Может ли произойти разрыв гематомы

Фразой «разрыв гематомы в брюшной полости» часто называют повторное кровотечение, увеличение скопления или выход крови в свободную брюшную полость. Внезапное усиление боли, падение давления, холодный пот, обморок и быстрое увеличение живота требуют экстренной помощи.

Крупная гематома может сдавить кишечник, мочеточник или сосуды. При гематоме брыжейки тактику определяют по боли, свободной жидкости, признакам повреждения кишечника и общей стабильности пациента [7, 9, 12].

Как гематому кодируют по МКБ-10

Для запроса «гематома брюшной полости МКБ-10» нет единственного кода: он зависит от локализации и причины.

• K66.1 используют для гемоперитонеума — наличия крови в брюшинной полости;
• T81.0 относится к кровотечению и гематоме, осложняющим процедуру и не классифицированным в других рубриках;
• S30.1 может применяться при травматическом ушибе, включая гематому стенки живота.

Для забрюшинного кровоизлияния и повреждения конкретного органа применяются другие рубрики. Код выбирают по итоговому диагнозу, а национальные модификации классификации могут отличаться [8].

Вопросы пациентов

Практические рекомендации