Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт является внезапным выходом крови в ткани мозга. Кровоизлияние происходит при уже имеющихся патологиях сердца и сосудов. К факторам возникновения заболевания принято относить амилоидную ангиопатию, артериальную гипертензию, атеросклероз, аневризмы артерий и вен. Но чаще развитию геморрагического инсульта предшествует подъем артериального давления.

Клинические проявления имеют острое начало и нарастают молниеносно, а симптоматика зависит от того, где произошла геморрагия. Это экстренное состояние, при котором необходимо срочно ввести антигипертензивные, гемостатические и противоотечные препараты. При наличии показаний проводится оперативное вмешательство.

Общая информация

Разница между ишемическим и геморрагическим инсультами заключается в том, что последний развивается, как следствие нарушения целостности стенки сосуда или повышения ее проницаемости. Кровяной очаг пропитывает ткань мозга и вызывает сдавливание, вследствие чего постепенно происходит гибель нейронов. Состояние больного зависит от обширности кровоизлияния и их локализации. При данном виде заболевания высоки риски глубокой инвалидизации и летальности.

Приступ чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, однако в последнее время отмечаются единичные случаи кровоизлияния у молодых людей.

Медики выделяют ряд факторов, которые могут способствовать развитию болезни:

• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• возраст старше 60 лет;
• гипертония;
• ожирение;
• генетическая предрасположенность;
• стресс;
• вредные привычки.

Этиология и патогенез

Наличие у пациента гипертонической болезни, васкулита, аневризм, заболеваний сердечно-сосудистой системы – главные факторы, провоцирующие развитие геморрагического инсульта. Кровоизлияния могут наблюдаться не только в мозге, но и во всем организме при терапии антикоагулянтами и фибринолитиками.

В подавляющем большинстве болезнь развивается при патологических изменениях сосудов, которые наблюдаются при гипертонии и амилоидной ангиопатии. Повышенное кровяное давление и хрупкие артерии и вены в совокупности приводят к выходу крови из русла. Таким образом, мозг пропитывается вышедшей жидкостью, либо же в нем образуются лакуны.

Классификация

В зависимости от локализации кровоизлияния патологию подразделяют на:

• паренхиматозный (внутримозговой);
• субарахноидальный (подпаутинный);
• вентрикулярный (желудочковый);
• смешанный.

Клиническая картина

Патология часто развивается при увеличении показателей артериального давления. Пациент отмечает сильную головную боль и головокружение, к которым могут присоединяться тошнота и рвота. В последующем нередко происходит угнетение сознания. Больной оглушен, дезориентирован, на контакт идет слабо. Очаг крови, располагающийся в подкорковом слое мозга, иногда вызывает эпилептиформный припадок.

Выраженность и проявления неврологических симптомов зависят от расположения геморрагии. Часто встречаются провалы в памяти, отсутствие критики к своему состоянию, нарушение поведения, парезы лицевого нерва и невнятная речь. Объем гематомы и ее расположение играют важную роль в развитии симптоматики, как в начальной фазе заболевания, так и в период выздоровления и реабилитации. При обширном очаге кровоизлияния и глубинном его расположении наблюдается смещение структур мозга, что усугубляет состояние больного.

Гематомы, располагающиеся в области ствола мозга, вызывают потерю сознания и нарушение функций жизнеобеспечения организма. Наиболее тяжелое состояние возникает при наполнении кровью желудочков мозга, тогда у пациента регистрируются горметонические судороги, менингеальные и стволовые симптомы, угнетение сознания и гипертермия.

В течение 2,5-3 недель после геморрагического инсульта пациент должен находиться под пристальным вниманием врача. Это время считается тяжёлым периодом болезни. Данный факт связан с развитием общемозговых и дислокационных симптомов, вызванных отеком мозга. Смещение структур мозга и компрессия экссудатом являются одной из причин летальности пациентов в остром периоде болезни. Если у человека имелись сопутствующие соматические патологии, то их течение осложняется. Спустя 3-4 недели в организме начинает происходить обратное развитие симптоматики, только после этого можно судить о степени инвалидизации.

Диагностика

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ головного мозга) являются главными методами диагностирования геморрагического инсульта. Благодаря им можно установить локализацию кровоизлияния и оценить его объем. Также внимательно изучаются смещение структур мозга и наличие отека. В ходе лечения и после него рекомендуется вновь провести исследование, чтобы проследить за состоянием окружающих тканей.

При подозрении на аневризму необходимо сделать ангиографическое обследование и МРТ, которые позволят увидеть расположение патологии.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь дифференциальная диагностика должна проводиться с ишемическим инсультом, так как они имеют схожую симптоматику. Одних клинических данных недостаточно, чтобы установить верный диагноз. Помочь в дифференциации могут дополнительные методы исследования: КТ и МРТ.

При подозрении на инсульт, больных необходимо госпитализировать в стационарное учреждение, которое располагает наличием этих аппаратов. Ишемический инсульт занимает примерно ¾ всех случаев. Его отличает медленное развитие общемозговых симптомов и отсутствие менингеальных симптомов. Люмбальный пунктат показывает, что ликвор при ишемическом инсульте имеет адекватные показатели, а при геморрагическом может содержать элементы крови.

Дифференциальную диагностику проводят с гематомами, вызванными другими причинами. Для этого следует собрать подробный анамнез и обратить внимание на возраст и конституцию тела пациента.

Лечение

В лечении болезни следует придерживаться комбинированного метода. В зависимости от состояния пациента, размера очага кровоизлияния и его расположения врач-нейрохирург определяет тактику лечения.

Лекарственная терапия осуществляется врачом-неврологом. Фармакологическое лечение кровоизлияния соответствует общим стандартам лечения любого вида инсульта. Еще до госпитализации в стационар при малейшем подозрении на инсульт, необходимо немедленно приступить к лечебным мероприятиям.

Основная задача в этом периоде – оценка деятельности сердечно-сосудистой системы и внешнего дыхания. При нарушении доступа кислорода врач должен провести интубацию с последующей искусственной вентиляцией легких. Расстройства сердечно-сосудистой системы обычно проявляются в гипертонии, поэтому артериальное давление должно быть, как можно быстрее снижено. До поступления в стационар пациенту необходимо ввести гемостатические препараты, чтобы избежать развития отека мозга.

В коррекции артериального давления (АД) необходимо помнить, что чрезмерное его снижение может привести к снижению перфузионного давления в черепе. Для уменьшения показателей АД успешно применяют салуретики и осмодиуретики.

При лечении следует внутривенно вводить барбитураты и коллоидные растворы. Контроль в крови электролитов необходимо осуществлять не менее 2 раз в сутки. Также должен присутствовать постоянный мониторинг показателей, характеризующих состояние цереброваскулярной системы.

Оперативное вмешательство осуществляться, исходя из учета следующих факторов:

• состояние пациента;
• локализация геморрагии;
• объем кровяного очага.

На сегодняшний день нельзя дать однозначную оценку проведению хирургической операции. Но согласно данным исследований, положительный результат после вмешательства возможен. На первый план выступает спасение жизни, причём чем раньше хирург приступит к работе, тем выше вероятность благоприятного исхода.

Выбор тактики хирургического лечения основывается на размерах патологического очага и его расположении. Например, латеральные или лобарные геморрагии удаляют транскраниально, а при медиальном или смешанном инсульте лучше выбрать стереотаксический способ. Однако, недостаток последнего метода состоит в возникновении рецидивов кровоизлияния, так как при нем невозможен контроль гемостаза. Иногда после разрешения геморрагии требуется дренаж желудочков мозга, тогда врач устанавливает наружные желудочковые, или вентрикулярные дренажи.

Прогноз

В большинстве случаев прогноз не является благоприятным. Примерно 70% заканчивается летальным исходом, а после удаления кровоизлияний смерть наступает в 50%. Причиной такой статистики является смещение структур мозга и прогрессирующий отек его тканей. Принято также выделять еще один фактор, приводящий к летальности: рецидив кровоизлияния. Примерно ¾ пациентов, перенесших геморрагический инсульт, остаются на всю жизнь инвалидами.

Течение и исход заболевания определяются размером кровоизлияния, его расположением, а также наличием крови в желудочках мозга. Большое значение имеют возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.

Профилактика

Профилактика развития болезни должна быть направлена на коррекцию артериального давления. Своевременное лечение гипертонической болезни позволит предотвратить кровоизлияние в сосудах мозга. Пожилым пациентам следует обратить внимание на характер своего питания. Из рациона нужно исключить жирные продукты, «богатые» холестерином. Малоподвижный образ, вредные привычки и несбалансированное питание приводят к осложнениям со стороны сердца.

Используемая литература

1. Варловский К.П. Эпидемиология инсульта. Ланцет. 1998.
2. Бэмфорд Дж. Классификация и естественное течение клинически идентифицируемых подтипов инфаркта головного мозга. «Ланцет». 1991.
3. Фрис, Я.Е. Информированность населения о факторах риска сосудистых заболеваний головного мозга и клинических проявлениях инсульта. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.