Ишемический инсульт

Ишемический инсульт – это патологический процесс в человеческом организме, который не является отдельным заболеванием. Это скорее эпизод, который развивается в процессе прогрессирующего общего или локального поражения сосудов в случае заболеваний сердца и кровеносных сосудов. Чаще всего ишемический инсульт происходит совместно с заболеваниями, к которым относятся: сахарный диабет, ревматический порок сердца, атеросклероз и другие.

Ишемический инсульт проявляется очаговыми и общемозговыми симптомами, зависящими от того, где происходят поражения сосудов. Поэтому в медицине ишемическим инсультом называют нарушения в процессе кровообращения головного мозга с внезапным проявлением симптомов, которые сохраняются в период более суток, либо за меньший срок приводят к летальному исходу. Болезнь диагностируют с применением таких инструментальных методов как компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Клиническая картина

Комплекс клинических симптомов, проявляющихся при ишемическом инсульте, достаточно разнообразен. Их проявления зависят от того, в каком месте головного мозга локализован очаг поражения и в каком объеме:

• Самыми распространенными локализациями являются поражения в каротидном (до 85% всех случаев) и в вертебробазилярном бассейнах.
• Отличительная черта приступа, локализирующегося в бассейне средней мозговой артерии - выраженное коллатеральное кровообращение. В результате непроходимости проксимального отдела средней артерии мозга может произойти подкорковый инфаркт. В таком случае не нарушается кровоснабжение в корковой области. Если же коллатерали отсутствуют, то может развиться обширный инфаркт в рассматриваемой области.
• Типичными проявлениями инфаркта, локализующегося в области кровоснабжения головного мозга поверхностными ветвями средней мозговой артерии, могут быть отклонения глазных яблок от их нормального положения, а головы - на сторону, с которой располагается пораженное полушарие.
• В случае, если у человека поражено доминантное полушарие, то он не может выполнить движения или действия по просьбе врача той же стороной тела, а также абсолютно не понимает его речь.
• При поражении субдоминантного полушария он не осознает и не признает свое патологическое состояние. Кроме того, у человека происходит расстройство речи, а также он не реагирует на предметы и действия, произведенные в половине пространства, противоположной пораженной области.
• Инфаркт головного мозга, локализация которого располагается в области ветвей средней мозговой артерии, клинически проявляется нарушением двигательной активности и болевой чувствительности стороны тела, противоположной пораженному полушарию. Кроме того, при обширных очагах может появиться отклонение обоих глазных яблок и их фиксация в сторону пораженного полушария. Когда инфаркту подвергается субдоминантное полушарие, то у человека происходят пространственное игнорирование и эмоциональные нарушения различного характера.
• При инфаркте, случающемся в бассейне стриатокапсулярных артерий, распространение пареза обусловливается локализацией поражения и его размеров. При обширном приступе этого вида возникают проявления, характерные для непроходимости средней мозговой артерии.
• Клиническим проявлением лакунарного инфаркта является возникновение лакунарных синдромов, таких как изолированные ограничения в движении мышц и исчезновение чувствительности одной стороны тела.
• Инфаркт, произошедший в бассейне передней мозговой артерии, проявляется двигательными нарушениями. Как правило, при окклюзии корковых ветвей возникает поражение языка и всего лица, двигательный дефицит нижней конечности и парез верхней конечности.
• Локализация приступов, которые происходят в связи с непроходимостью задней артерии мозга, может быть расположена в затылочной и височной областях мозга. Клиническими проявлениями такого вида инфарктов бывают дефекты полей зрения, которые иногда сочетаются с фотопсиями и галлюцинациями.
• Причиной инфарктов, которые случаются в вертебробазилярном бассейне, может стать непроходимость перфорирующей ветви базилярной артерии. Им сопутствуют симптомы нарушения черепно-мозговых нервов на пораженной стороне.

Диагностика

В первую очередь должен происходить сбор анамнеза, в результате которого выясняется, когда вероятнее всего в головном мозге могло произойти нарушение кровообращения. Кроме того, устанавливается последовательность возникновения симптомов и скорость их проявления, а также факторы, которые могли способствовать приступу.

Далее врачом проводится физикальное обследование пациента. Оценивается неврологический статус:

• выясняется наличие и выраженность общемозговых (головная боль, судороги), очаговых неврологических и других симптомов;
• проводятся лабораторные исследования: коагулограмма, общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови.

Основные методы инструментальной диагностики инсульта – компьютерная и магнитно-резонансная томография мозга. При их проведении могут выявиться и ранние признаки болезни. Например, при КТ - отсутствие коры или чечевицеобразного ядра, или островка.

Иногда при заболевании выявляются ранние изменения – гиперденсивность некоторых участков мозговых артерий в месте поражения. По прошествии недели от начала ишемического инсульта в сером веществе мозга в зоне поражения обнаруживается повышение плотности, что говорит о восстановлении кровотока в этом месте.

Лечение

Если медицинскими работниками у пациента подозревается ишемический инсульт, он подлежит госпитализации в неврологическое отделение или отделение реанимации в зависимости от течения патологического состояния.

Если у человека приступ произошел ранее 6 часов назад, то его направляют в блок интенсивной терапии. Осуществление транспортировки пациента должно происходить строго в приподнятом положении головы до 30 градусов. Не подлежат госпитализации пациенты, которые находятся в стадии терминальной комы, одноименной стадии онкологических заболеваний, а также если у них в анамнезе есть ярко выраженная деменция.

К немедикаментозному лечению относятся:

• уход за пациентом;
• корректировка глотания;
• профилактические и терапевтические мероприятия инфекционных осложнений.

Ишемический инсульт лечат медикаментозно с большей эффективностью в первые 3-6 часов от его начала. Во время лечения должна быть возможность круглосуточного выполнения различных анализов, КТ, ЭКГ и УЗИ-исследований.

Если приступ возник по причине тенденции к образованиям тромбов, то должен проводиться тромболизис. В случаях возникновения инсульта на фоне заболеваний сердца проводится антикоагулянтная терапия.

При осуществлении терапии необходимо корректировать жизненно важные функции и поддерживать гомеостаз пациента. Важную роль в этом играет мониторинг физиологических показателей. Раствор хлорида натрия при лечении инсульта такого вида является основным инфузионным раствором. Противопоказано введение гипоосмолярных растворов. Если инсульту сопутствует сахарный диабет, то необходимо подкожно вводить инсулин короткого действия. В начале рассматриваемого патологического состояния (первые 48 часов) требуется определять в артериальной крови степень насыщения гемоглобина кислородом.

Необходимо определять уровень сознания пациента. Если он равен 8 баллам и меньше по шкале комы Глазго, то следует произвести интубацию трахеи. Решение о применении ИВЛ принимается с учетом стандартных реанимационных положений. Если у пациента уровень бодрствования понижен, присутствуют признаки повышенного ВЧД или отека головного мозга, то положено поддерживать голову в приподнятом состоянии на 30 градусов. Медицинский персонал должен следить за тем, чтобы двигательная активность, кашель были сведены к минимуму.

Адекватное питание и восполнение водного баланса пациента показано в любых случаях, независимо от того, в какое отделение он госпитализирован. Если у пациента присутствуют расстройства глотания, то допустимо применение зондового питания.

При приступе пациенту необходимо носить компрессионные чулки или специальное бинтование, что является профилактикой тромбоза.

При лечении с успехом применяют нейропротекторы. Наиболее известный препарат данного действия – гидролизат из мозга свиней. Применение нейропротекторов обуславливается тем, что головной и спинной мозг человека не способен самостоятельно сохранять нейроны. В случае прекращения кровотока всего на 5-8 минут они начинают погибать. В связи с этим использование препаратов с нейропротекторным действием необходимо в самом начале ишемического инсульта.

Хирургическое лечение инсульта такого вида заключается в сохранении церебрального кровотока, уменьшении ВЧД и увеличении перфузионного давления.

Согласно статистике, уровень смертности в результате ишемического инсульта снизился с 80 до 30%. После перенесенного ишемического инсульта и его лечения необходима реабилитация, которая направлена на возрождение речевых и двигательных функций пациента. В рамках этих задач проводятся электростимуляция, механотерапия, массаж, ЛФК и консультации логопеда.

Используемая литература

1. Данилова В.И., Хасанова Д.Р. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечение и профилактика: метод. Рекомендации / Под. ред. Данилова В.И., Хасанова Д.Р. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
2. Сергеев Д.В. Перфузионная компьютерная томография в диагностике острого ишемического инсульта // РМЖ. 2008.
3. Шайтанова Т.Ю., Саскин В.А., Недашковский Э.В. Нейропептид S100b: диагностика злокачественного течения инфаркта мозга // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.