Кластерная головная боль

Кластерная головная боль: причины, симптомы, лечение

Первичная односторонняя цефалгия с характерными повторяющимися атаками в периорбитальной области, дополненная ипсилитарными расстройствами вегетативной нервной системы называется пучковая или кластерная головная боль. Чтобы поставить диагноз, требуется изучить клиническую картину и исключить другие виды гемикрании. В качестве терапии показано назначение триптанов, блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикостероидов, ингаляций кислорода, топических анестетиков и антиконвульсантов. К инвазивным методикам относятся: чрескожная стимуляция затылочного нерва, субокципитальная блокада, радиочастотная ризотомия.

Общая информация о патологии

Пучковая или кластерная цефалгия (ПГБ, мигрозная невралгия Харриса, гистаминная цефалгия, цилиарная невралгия) - редко диагностируемая форма головной боли, которая встречается у 0,1-0,4% населения. Примерный показатель распространенности составляет от 55 до 200 случаев на 100 000 человек. При этом наследственная предрасположенность выявляется у 2,5-4% пациентов. Среди представителей сильного пола встречается в 3-4 раза чаще. Пик заболевания у женщин приходятся на 15-20 лет и 45-50, а у мужчин дебют характерен для 20-29 лет.

Причины возникновения

Этиология пучковой цефалгии не установлена. Специалисты предполагают, что одной из наиболее вероятных причин становится патологическая активность гипоталамуса. Теорию косвенно подтверждает ритмичность атак. Триггерные факторы индивидуальны, но по статистике наиболее часто приступы головной боли провоцируют следующие ситуации:

• Прием фармакологических препаратов, например гистамин, введенный подкожно или внутривенно или сублингвальная форма нитроглицерина;
• Алкогольные напитки даже в небольших дозах могут спровоцировать обострение. Причем если триггерным фактором выступало спиртное, атака оказывается резистентна к обычно эффективным лекарствам. Эпизоды от приема алкоголя возникает только в кластерный период, во время ремиссии их не отмечается;
• Физическое или психоэмоциональное напряжение, например длительная работа за компьютером или просмотр телевизора;
• Ухудшение наблюдается при задержке дыхания после глубокого вдоха.

Механизм развития кластерной головной боли

Патогенез на сегодняшний день до конца не изучен. Цефалгия провоцируется сужением проксимальных отделов внутренней сонной артерии и глазной артерии, при этом уровень болевых нейропептидов увеличивается, а волокна V пара ЧМН активируются. К циркадным вегетативным изменениям относятся нарушения гормонального фона, включая выработку кортизола, тестостерона, пролактина, колебания артериального давления и температуры тела. Такая симптоматика доказывает, что ПГБ связана с нарушениями работы надпочечников и гипоталамо-гипофизарной системы. Кроме того отмечается активизация серого вещества задней части гипоталамуса во время атак цефалгии.

Это подтверждается результатами ПЭТ. По наблюдениям специалистов в развитии кластерной головной боли играет роль и ствол головного мозга, что подтверждается нарушением структуры сна, то есть выпадением фазы быстрого сна перед возникновением болевого эпизода, приступами во сне и эпизодами остановки дыхания.

Классификация болезни

Существует несколько форм кластеральной головной боли. Классификация проводится по частоте приступов, поскольку клиническая картина является типичной. Наличие такой классификации позволяет более успешно осуществлять терапию. Существуют две формы проявления, которые со временем могут меняться:

• Хроническая наблюдается у 20% пациентов. Характеризуется наличием атак, возникающих в течение года или дольше. Клинических ремиссий не случается или они не превышают двух раз в месяц. Хроническая форма пучковой гемикрании чаще всего резистентна к лечению.
• Эпизодическая форма отмечается у 80-90% пациентов и характеризуется наличием 2-х кластерных периодов, которые суммарно продолжаются от 7 дней до года. Клинические ремиссии составляют не менее месяца.

Симптоматическая картина

Больные из группы риска имеют высокий рост и хорошо развитую мускулатуру. Личностные качества сочетают высокую амбициозность с внутренней беспомощностью и нерешительностью. Во время приступов цефалгия возникает резко и моментально достигает пика. В среднем каждый эпизод может продолжаться около часа, а может колебаться от 15 до 180 минут, после чего внезапно прекращаются. Атаки начинаются в основном в ночное время суток. Период обострения при типичном протекании пучковой головной боли составляют от двух недель до двух месяцев.

Симптоматическая картина каждой атаки включает в себя одностороннюю жгучую или режущую цефалгию. Локализована она чаще всего с левой стороны. Эпицентром является область глазного яблока. Больные описывают ее как ощущение «разрыва глаза» или «вдавливания глаза изнутри». Отмечается иррадиация в ухо, щеку, зубы со стороны поражения. Имеются триггерные зоны, нажим на которые усиливает боль. К ним относятся ременные мышцы головы и шеи, трапециевидная мышца. Боль может распространяться на плечи, лопатку, шею ипсилатерально. В трети случаев отмечается светобоязнь и рвота.

Характерным клиническим признаком ПГБ является невозможность сохранять неподвижное горизонтальное положение, поскольку небольшие физические нагрузки частично купируют боль. Во время приступа пациент мечется, бьют кулаком по стенам или хлопает в ладоши. Кроме того присутствуют вегетативные расстройства по типу гипоактивации симпатической и повышения тонуса парасимпатический неровной системы. Это выражается в гипергидрозе орбитальной области, заложенности и отделению слизи из носа, гиперемии конъюнктивы, гиперсаливации, синдромом Горнера к которому относится энофтальм, птоз и миоз ипсилатерально.

Диагностические способы

Для постановки диагноза необходимо проанализировать клиническую картину и отличить ее от иных форм пароксизмальных гемикраний. Во время сбора анамнеза невролог уточняет наличие триггерных факторов и аналогичных эпизодов у родственников. Если симптоматическая картина атипична, имели место травмы или есть подозрение на новообразования или иные морфологические нарушения центральной нервной системы, то необходимо прибегнуть к таким методам аппаратной диагностики, как КТ или МРТ головного мозга. Если органическая патология исключается, анамнез сопоставляется с диагностическими критериями пучковой головной боли. Они прописаны в Международной классификации головных болей. Для ПКБ характерно:

• Острая головная боль в одной половине головы, локализованная в темпоральной или периорбитальной области;
• Длительность цефалгии составляет определенное время
• Наличие не менее пяти эпизодов;
• Кратность атак от 1 раза в 2 суток до 8 раз за день;
• Кроме головной боли присутствует один или несколько симптомов: расширение зрачка, опущение или отечность века, отек слизистой носа, ринорея, инъекция конъюнктивы, избыточная слезопродукция, гипергидроз лица и лба, невозможность сохранять положение лежа или ажитация;
• Достоверная связь с другими вероятными патологиями отсутствует.

Отличать кластерную головную боль необходимо от тригеминальной невралгии, мигрени, пароксизмальной гемикрании. При этом для мигрени характерно стремления больного к состоянию покоя, генетическая предрасположенность и наличие ауры. Невропатия тригеминального нерва сопровождается кратковременными болями, похожими на удар тока, обостряется при усиленной работе жевательной мускулатуры. Больные стараются не прикасаться к лицу, поскольку это увеличивает болевые ощущения. От пароксизмальной гемикрании чаще страдают женщины. При этом протяженность приступа составляет около получаса, а частота атак достигает 40 эпизодов за сутки.

Терапия

На сегодняшний день не создано этиотропное лечение. Все медицинские препараты направлены на купирование приступов, уменьшение их кратности в структуре кластера и профилактику возникновения повторных атак и периодов обострения. Для лечения кластерной цефалгии существуют два базовых подхода:

• Для устранения приступа используют триптаны, а при их непереносимости используют кислородные ингаляции со стопроцентным кислородом, применяют аппликации слизистой носы анестетиками местного действия или препараты спорыньи, но последние используются намного реже;
• Для профилактики повторных приступов применяют блокаторы кальциевых каналов, например верапамил. Если у пациента отмечается резистентность к этой фармацевтической группе, то возможно использования глюкокортикостероидов и противоэпилептические средства.

Если различные комбинации лекарственных средств оказываются неэффективными, показано хирургическое вмешательство. К инвазивным средствам можно отнести:

• Чрескожную нейростимуляцию большого затылочного нерва;
• Субокципитальную блокаду;
• Радиочастотную термокоагуляцию ганглия тройничного нерва;
• Стимуляцию гипоталамуса;
• Радиочастотную тройничную ризотомию.

Медицинский прогноз

Прогноз дается с учетом особенности заболевания и эффективности терапии. Во врачебной практике имеются случаи долгосрочной и даже полной ремиссии. С возрастом отмечается уменьшение кратности и степени выраженности приступов.

Меры профилактики

Профилактика этого вида цефалгии не разработана. В доказательной медицине не получено подтверждение длительного терапевтического эффекта при регулярном приеме медикаментозных препаратов. В качестве неспецифических мер желательно исключить или минимизировать возникновение факторов, провоцирующих болевые атаки.

Используемая литература

1. Курушина О.В., Коломытцева С.А., Мирошникова В.В., Барулин А.Е./ Кластерная головная боль: диагностика и лечение //Лекарственный вестник – 2016 – Т10, №1.
2. Табеева Г.Р./ Головная боль: руководство для врачей//2018.
3. Козелкин А.А., Кузнецов А.А., Медведкова С.А., Нерянова Ю.Н./ Пучковая головная боль //Международный тематический журнал Головная боль – 2009 - №7.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.