Лимфома брюшной полости

Коротко: что делать, если в животе нашли увеличенные лимфоузлы

Увеличенные лимфоузлы брюшной полости не означают лимфому автоматически. Они могут меняться при инфекции, воспалительном или аутоиммунном процессе, другой опухоли и после некоторых видов лечения. Значение имеют размер, форма, внутреннее строение, распределение узлов и изменения в других органах.

Практический маршрут обычно выглядит так:

1. сохранить заключение и полный набор изображений КТ или МРТ;
2. сравнить результат с предыдущими исследованиями, если они проводились;
3. обратиться к терапевту, гематологу, онкологу или онкогематологу;
4. сдать назначенные анализы крови;
5. обсудить, требуется ли исследование других областей тела;
6. определить, нужен ли забор ткани и какой участок подходит для биопсии.

Фразы «лимфаденопатия» и «конгломерат лимфоузлов» описывают изменения на снимках, но не называют их причину. Даже характерная радиологическая картина остаётся предположением до морфологического подтверждения.

Что такое лимфома брюшной полости

Лимфомы — большая группа опухолей, которые развиваются из лимфоцитов. Эти клетки участвуют в работе иммунной системы и находятся не только в лимфатических узлах. Лимфоидная ткань присутствует в селезёнке, костном мозге, миндалинах и слизистых оболочках внутренних органов.

Современная классификация включает множество самостоятельных вариантов В-, Т- и NK-клеточных лимфом. Они отличаются скоростью развития, чувствительностью к терапии и типичной картиной распространения. Поэтому формулировки «лимфома лимфоузлов брюшной полости» недостаточно для выбора лечения: врачу нужен точный морфологический диагноз.

В животе заболевание может проявляться несколькими способами:

• увеличением забрюшинных лимфоузлов вдоль аорты и нижней полой вены;
• поражением узлов брыжейки кишечника;
• увеличением лимфоузлов в воротах печени или селезёнки;
• изменением селезёнки;
• поражением стенки желудка или кишечника;
• реже — очагами в печени, поджелудочной железе, почках и других органах.

Лимфома может впервые возникнуть во внутрибрюшной лимфоидной ткани или быть частью более распространённого процесса. По месту самого крупного узла нельзя определить стадию и биологический вариант заболевания.

Лимфома или метастазы в лимфоузлах: в чём разница

Лимфома развивается из клеток лимфатической системы. Метастаз возникает, когда в лимфоузел попадают клетки другой опухоли — например, желудка, кишечника или поджелудочной железы.

Для лимфомы более характерны множественные относительно однородные узлы, которые могут сливаться в конгломераты и окружать сосуды без раннего разрушения их стенок. Но воспаление, инфекция и метастазы иногда выглядят похоже. Поэтому снимки позволяют сформировать предположение, а окончательный ответ даёт исследование ткани.

Какие симптомы может вызывать лимфома брюшной полости

Внутренние лимфоузлы нельзя увидеть или прощупать самостоятельно. Небольшие изменения иногда обнаруживаются случайно при обследовании по другой причине. Симптомы лимфомы брюшной полости зависят от расположения и объёма поражения.

Возможные местные симптомы:

• боль, тяжесть или чувство давления в животе;
• быстрое насыщение после небольшого количества еды;
• снижение аппетита;
• тошнота, вздутие или изменение стула;
• увеличение живота;
• дискомфорт в левом подреберье при увеличении селезёнки;
• рвота или признаки непроходимости при сдавлении кишечника.

Также возможны так называемые В-симптомы: необъяснимая температура выше 38 °C, выраженная ночная потливость и потеря более 10% массы тела за шесть месяцев. Слабость, зуд и снижение работоспособности тоже встречаются, но не являются специфичными для лимфомы.

Ни один из перечисленных признаков не подтверждает заболевание. Их оценивают вместе с результатами осмотра, анализов, визуализации и биопсии.

Как лимфома брюшной полости выглядит на КТ

Лимфома брюшной полости на КТ не имеет единственного обязательного признака. Контрастное исследование позволяет оценить лимфатические узлы, селезёнку, печень, кишечник и другие органы. При стадировании обычно важно исследовать не только живот, поскольку заболевание может одновременно поражать лимфатические группы выше и ниже диафрагмы.

На КТ лимфома брюшной полости может выглядеть как:

• множественные округлые или овальные лимфоузлы;
• цепочки увеличенных узлов вдоль крупных сосудов;
• крупный мягкотканный конгломерат в забрюшинном пространстве;
• узловая масса в брыжейке кишечника;
• увеличение селезёнки или очаги в её ткани;
• равномерное или сегментарное утолщение стенки желудка и кишечника;
• поражение нескольких органов без единственного доминирующего первичного очага.

Один из известных признаков мезентериальной лимфомы называют «симптомом сэндвича». Увеличенные лимфоузлы располагаются по обе стороны сосудов брыжейки, а сосуды и окружающая клетчатка проходят между опухолевыми массами. Признак помогает заподозрить лимфому, но не является абсолютно специфичным.

Крупный объём узлов при относительно сохранном просвете проходящих через них сосудов также может поддерживать предположение о лимфоме. При этом размер лимфоузлов сам по себе недостаточен: небольшие узлы могут быть патологическими, а увеличенные — реактивными.

Как лимфома брюшной полости выглядит на МРТ

МРТ хорошо различает мягкие ткани и не использует ионизирующее излучение. Метод может применяться для уточнения изменений в печени, селезёнке, почках, кишечнике, малом тазу и других анатомических зонах.

Лимфома брюшной полости на МРТ обычно проявляется увеличенными лимфоузлами или инфильтративными образованиями с относительно однородным сигналом. На диффузионно-взвешенных изображениях опухолевая ткань часто показывает ограничение диффузии из-за высокой клеточности. Однако этот признак встречается и при других опухолевых, воспалительных и инфекционных процессах.

МРТ особенно полезна, когда:

• нужно подробнее оценить мягкотканное или органное поражение;
• результаты КТ остаются неоднозначными;
• нежелательна дополнительная лучевая нагрузка;
• требуется исследование во время беременности по строгим показаниям;
• проводится наблюдение за отдельными вариантами лимфомы, плохо оцениваемыми стандартными методами.

При первичном стадировании многих FDG-активных лимфом основную роль обычно играет ПЭТ/КТ, а МРТ решает уточняющие задачи. Поэтому пройти МРТ органов брюшной полости лучше по направлению, где указаны предполагаемый диагноз, цель исследования и необходимость контрастирования.

До записи полезно уточнить как проходит МРТ брюшной полости и как подготовиться к исследованию. В диагностический центр желательно взять направление, выписки, результаты анализов и предыдущие снимки.

Как читать заключение КТ или МРТ

Врач, который направил пациента на исследование, оценивает описание вместе с клиническими данными. Полезно обратить внимание на несколько формулировок.

Когда и зачем нужна биопсия

Для подтверждения лимфомы необходимо получить ткань. Патолог оценивает архитектуру лимфоузла, вид клеток, иммуногистохимические маркеры и дополнительные показатели, которые помогают определить конкретную разновидность заболевания.

Если узел расположен доступно, предпочтительным вариантом часто становится его полное хирургическое удаление. Такой материал сохраняет строение лимфатической ткани и позволяет провести широкий набор исследований.

При глубоком расположении образования в животе может использоваться толстоигольная биопсия под контролем КТ или УЗИ. Важно взять несколько полноценных столбиков ткани и заранее согласовать обработку материала с лабораторией. Тонкоигольной аспирации иногда недостаточно для точной классификации, поскольку отдельные клетки не всегда позволяют оценить архитектуру узла.

Место биопсии выбирают не только по размеру. Желательно получить материал из наиболее информативного и безопасно доступного участка, избегая зон распада. Если изменения есть в нескольких областях, данные визуализации помогают выбрать оптимальную цель.

Как определяют распространённость лимфомы

После подтверждения диагноза оценивают, какие группы лимфоузлов и органы вовлечены в процесс. Для многих FDG-активных лимфом стандартную роль в стадировании и оценке ответа играет ПЭТ/КТ. При вариантах с невысоким накоплением препарата большее значение может иметь контрастная КТ.

Система Lugano учитывает расположение поражённых зон относительно диафрагмы, вовлечение селезёнки и распространение за пределы лимфатических органов. Стадия описывает анатомический объём заболевания, но не заменяет информацию о его биологическом типе.

При оценке также учитывают:

• наличие В-симптомов;
• размер наиболее крупной опухолевой массы;
• общий анализ крови и биохимические показатели;
• уровень лактатдегидрогеназы;
• функцию печени и почек;
• результаты исследования костного мозга — если оно показано;
• общее состояние пациента.

Решение о наборе исследований принимает онкогематолог. Дополнительная визуализация «на всякий случай» не всегда повышает точность и может привести к случайным находкам, которые потребуют новых проверок.

Когда нужна быстрая медицинская помощь

Не откладывать обращение нужно при нарастающей боли, многократной рвоте, задержке стула и газов, резком увеличении живота, высокой температуре с ухудшением состояния, выраженной слабости, обмороке, кровотечении или затруднении дыхания.

Такие симптомы не являются доказательством лимфомы, но могут указывать на кишечную непроходимость, инфекцию, кровопотерю и другие состояния, требующие срочной оценки.

Что спросить врача после КТ или МРТ

• Какие группы лимфоузлов увеличены?
• Есть ли изменения выше диафрагмы или в других органах?
• Насколько картина похожа на лимфому и какие есть альтернативные причины?
• Нужно ли пересмотреть предыдущие снимки?
• Какое исследование требуется следующим?
• Какой участок лучше выбрать для биопсии?
• Достаточно ли толстоигольной биопсии или желательно удалить узел полностью?
• Нужна ли консультация онкогематолога до дополнительной визуализации?
• Какие документы и изображения взять на приём?

Вопросы пациентов

Практические рекомендации