Метастазы и канцероматоз брюшной полости

Коротко: что делать после заключения КТ или МРТ

Если в описании указаны импланты по брюшине, узловое утолщение оболочки, инфильтрация сальника или асцит, не стоит оценивать ситуацию только по одному термину. Важны сочетание признаков, история основного заболевания и динамика.

Практический порядок действий:

1. сохранить текст заключения и изображения исследования в исходном формате;
2. подготовить предыдущие КТ, МРТ или ПЭТ/КТ для сравнения;
3. уточнить, какие именно отделы брюшины изменены и каковы размеры очагов;
4. показать результаты лечащему онкологу;
5. обсудить необходимость пересмотра снимков, дополнительного исследования или биопсии.

Формулировка «нельзя исключить канцероматоз» означает подозрение, а не окончательно подтверждённый диагноз. Выражение «картина соответствует канцероматозу» указывает на более высокую уверенность врача-рентгенолога, но морфологическая проверка всё равно может потребоваться.

Метастазы брюшной полости и канцероматоз: в чём разница

Понятие «метастазы брюшной полости» достаточно широкое. Оно может относиться к очагам в печени, лимфатических узлах, надпочечниках, костях или других структурах, расположенных в животе. Канцероматозом обычно называют распространение опухоли непосредственно по брюшине.

Брюшина — тонкая оболочка, которая выстилает стенки живота и покрывает значительную часть внутренних органов. В норме между её листками находится небольшое количество жидкости. Опухолевые клетки могут распространяться по поверхности брюшины и закрепляться в разных анатомических зонах.

На снимках такие изменения выглядят по-разному:

• как отдельные округлые или плоские импланты;
• как множественные мелкие узелки;
• как утолщение и усиленное контрастирование брюшины;
• как уплотнение большого сальника;
• как инфильтрация брыжейки;
• как сочетание опухолевых очагов и асцита.

Перитонеальный канцероматоз чаще встречается при опухолях яичников, желудка, толстой и прямой кишки, аппендикса и поджелудочной железы. Однако источник метастазов нельзя надёжно определить только по месту их расположения.

Какие симптомы могут сопровождать канцероматоз

Мелкие метастазы брюшины могут длительное время не вызывать отдельных симптомов. Жалобы нередко появляются из-за асцита, нарушения моторики кишечника, сдавления органов или прогрессирования первичной опухоли.

Возможные проявления:

• увеличение объёма живота;
• чувство тяжести или распирания;
• быстрое насыщение во время еды;
• снижение аппетита;
• тошнота и периодическая рвота;
• запоры или изменение характера стула;
• разлитая боль в животе;
• слабость и снижение массы тела;
• одышка при значительном объёме жидкости.

Эти симптомы неспецифичны. Они могут встречаться при заболеваниях печени, кишечника, сердца и других состояниях. У пациента с установленным онкологическим диагнозом новые или усиливающиеся жалобы являются поводом для внепланового обращения к лечащему врачу.

Как метастазы брюшины выглядят на КТ

КТ с внутривенным контрастированием часто используется как основное исследование для оценки распространённости онкологического процесса. За одно обследование можно изучить органы грудной клетки, брюшной полости и малого таза, лимфатические узлы, сосуды и костные структуры.

К возможным КТ-признакам поражения брюшины относятся:

• узлы или бляшки по поверхности органов;
• неравномерное утолщение брюшины;
• инфильтрация и уплотнение большого сальника;
• тяжистые изменения брыжейки;
• скопление жидкости между кишечными петлями;
• втяжение или фиксация отдельных петель кишечника;
• изменения под куполами диафрагмы;
• очаги в малом тазу и боковых каналах живота.

Термин «оментальный кейк» используют при выраженном опухолевом уплотнении большого сальника. На КТ его нормальная жировая структура частично или полностью замещается мягкотканной инфильтрацией.

Контрастирование помогает отличить сосуды от патологических тканей, оценить накопление препарата в очагах и одновременно изучить паренхиматозные органы. Исследование без контраста в большинстве онкологических ситуаций даёт меньше информации.

Как канцероматоз выглядит на МРТ

МРТ позволяет получать изображения мягких тканей с высокой контрастностью. Метод особенно полезен при оценке малого таза, печени, диафрагмальных поверхностей и отдельных мелких имплантов.

В протокол могут входить диффузионно-взвешенные последовательности. Они показывают участки с ограничением движения молекул воды. Опухолевые ткани нередко дают такой сигнал, однако ограничение диффузии не является признаком только злокачественного процесса. Его оценивают вместе с обычными сериями и контрастным усилением.

МР-признаками возможного канцероматоза могут быть:

• узловые образования по поверхности органов;
• участки ограниченной диффузии по брюшине;
• неравномерное утолщение оболочки;
• инфильтрация сальника;
• скопление жидкости;
• смешение или фиксация кишечных петель;
• мелкие импланты в малом тазу и под диафрагмой.

Метаанализ исследований опухолей желудочно-кишечного тракта и яичников показал высокую чувствительность МРТ с диффузионно-взвешенными последовательностями при выявлении перитонеальных метастазов [2]. Это не означает, что МРТ автоматически лучше КТ в каждой клинической ситуации. Результат зависит от первичной опухоли, размеров очагов, протокола и опыта специалиста.

Записываться на МРТ брюшной полости следует с учётом назначения врача. Для поиска или уточнения метастатического поражения может потребоваться специальный онкологический протокол и внутривенное контрастирование.

КТ или МРТ: какое исследование выбрать

Выбор метода зависит от клинической задачи. КТ и МРТ не всегда заменяют друг друга. Иногда МРТ назначают после КТ для уточнения сомнительных участков или более точной оценки распространённости процесса.

Перед исследованием полезно уточнить требования к подготовке, продолжительность процедуры и необходимость контраста. Подробно порядок обследования описан в материале о том, как проходит МРТ брюшной полости и как к ней подготовиться.

Почему исследование может не показать все метастазы

Возможности визуализации зависят прежде всего от размеров очагов и их расположения. Мелкие плоские импланты рядом с кишечником, брыжейкой или диафрагмой заметить сложнее, чем крупные узлы в сальнике.

В одном исследовании общая чувствительность КТ при оценке канцероматоза составляла 69%. Для очагов меньше 5 мм показатель был 29%, а при узлах больше 5 см достигал 97% [4]. Эти цифры нельзя механически переносить на каждого пациента, но они хорошо показывают главное ограничение метода: небольшие очаги нередко недооцениваются.

На качество результата также влияют:

• протокол сканирования;
• правильное время введения контраста;
• движения пациента;
• наличие большого количества газа в кишечнике;
• тип первичной опухоли;
• структура метастатических очагов;
• опыт врача, который описывает исследование;
• наличие предыдущих снимков для сравнения.

Поэтому фраза «убедительных признаков канцероматоза не выявлено» не всегда равнозначна полному исключению микроскопического процесса. Она означает, что на данном исследовании нет достаточно достоверной визуальной картины.

Как читать формулировки в заключении

Заключение должно отвечать не только на вопрос, есть ли подозрение на метастазы. Для дальнейшей тактики важны локализация, размеры, количество очагов, вовлечение кишечника, брыжейки, диафрагмы и других структур.

Что означает асцит при онкологическом заболевании

Асцит — избыточное скопление жидкости между листками брюшины. Он может сопровождать канцероматоз, но сам по себе не доказывает метастатическое поражение.

Жидкость в брюшной полости при онкологии может накапливаться из-за поражения брюшины, нарушения лимфатического оттока, изменений печени, снижения уровня белка или других причин. Асцит также встречается при заболеваниях, не связанных с опухолью.

При значительном объёме жидкости живот увеличивается, появляется ощущение давления, быстрое насыщение и одышка. Для уточнения причины используют УЗИ или КТ. При необходимости выполняют парацентез: часть жидкости удаляют и направляют на лабораторное и цитологическое исследование [6].

Обнаружение опухолевых клеток подтверждает злокачественный характер асцита. Отрицательная цитология не всегда исключает опухолевую причину, поэтому результат оценивают вместе с данными визуализации и клинической картиной.

Когда может понадобиться биопсия или лапароскопия

КТ и МРТ показывают расположение, форму и структуру патологических изменений, но не определяют клеточный состав ткани. Если результат может повлиять на выбор лечения, врач может рекомендовать морфологическую верификацию.

Биопсию чаще обсуждают, когда:

• первичная опухоль неизвестна;
• изменения появились впервые;
• картина исследования неоднозначна;
• нужно подтвердить прогрессирование заболевания;
• необходим материал для иммуногистохимического или молекулярного анализа;
• результат определяет выбор лекарственной терапии.

Участок для пункции выбирают по изображениям. Предпочтение отдают очагу, который хорошо виден, доступен для безопасного введения иглы и с высокой вероятностью даст информативный материал.

Диагностическая лапароскопия позволяет осмотреть поверхность брюшины непосредственно и взять ткань из подозрительных зон. Она может применяться, если неинвазивные методы не дают полного ответа или требуется точнее оценить распространённость процесса перед хирургическим лечением.

Что происходит после подтверждения метастатического поражения

Дальнейшую тактику определяет онкологический консилиум. Учитываются первичная опухоль, её гистологический и молекулярный тип, объём поражения брюшины, состояние внутренних органов, наличие очагов за пределами живота и общее состояние пациента.

Лечение может включать системную лекарственную терапию. У отдельных пациентов рассматривают циторедуктивную операцию, при которой удаляют максимально возможный объём видимых опухолевых тканей. В некоторых клинических ситуациях операция дополняется внутрибрюшной химиотерапией.

Подходы различаются при раке яичников, желудка, кишечника, аппендикса и других первичных опухолях. Сам факт канцероматоза не позволяет заранее определить, какой метод будет выбран.

Цель диагностического этапа — дать консилиуму максимально точную карту распространения заболевания и, когда требуется, подтвердить природу очагов тканью.

Когда нужна быстрая медицинская помощь

Срочно обратиться за медицинской помощью необходимо при многократной рвоте, резком усилении боли, задержке стула и газов, выраженном вздутии живота, нарастающей одышке, лихорадке, спутанности сознания или заметном уменьшении количества мочи.

Такие признаки могут сопровождать кишечную непроходимость, инфекцию, обезвоживание и другие осложнения. В этой ситуации не следует откладывать обращение ради планового диагностического исследования.

Что спросить врача после КТ или МРТ

• Насколько убедительны признаки метастатического поражения?
• Какие отделы брюшины изменены?
• Есть ли поражение сальника, брыжейки или кишечника?
• Можно ли сравнить результат с предыдущими исследованиями?
• Нужно ли МРТ после КТ или другое уточняющее исследование?
• Требуется ли внутривенное контрастирование?
• Нужна ли биопсия или диагностическая лапароскопия?
• Есть ли очаг, безопасный для получения материала?
• Что означает асцит в конкретной клинической ситуации?
• Когда необходимо повторное исследование?

Вопросы пациентов

Практические рекомендации