Обморок

Обмороком (синкопе) определяется потеря сознания на некоторое время вследствие общей транзиторной гипоперфузией головного мозга. Предшественником потери сознания выступает чувство нехватки воздуха, дурноты, помрачения зрения, головокружение. Далее происходит потеря сознания, после — стадия восстановления. Диагноз устанавливается на основании совокупных данных проведенных исследований — тилт-теста, ЭКГ, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы. Лечение направлено на избавление от причинных патологических факторов, если данных о первичном заболевании нет, проводится недифференцированная терапия.

Общие данные

Обморок — синкопальное состояние значится, как преходящее бессознательное состояние с потерей постурального тонуса. Потеря мышечного тонуса становится причиной резкого падения при обмороке. Падение возможно и при гипогликемии, эпилептических кризах, черепно-мозговых повреждениях, алкогольных отравлениях.

С 2009 года существует понятие обморока, вызванного общей мозговой гипоперфузией. Результаты медицинских исследований говорят о том, что 50% людей хотя бы раз пребывали в обморочном состоянии. Повторяющиеся обморочные случаи появляются в течение трех лет у 35% больных. Чем старше пациент, тем выше вероятность наступления обморока.

Мозговая ишемия имеет много причинных факторов нейрогенной и соматической природы. Периодический характер появления, многообразие патогенных генетических факторов затрудняют точную постановку диагноза и определение верного пути лечения. Диагностические и лечебные мероприятия выполняются совместно кардиологами, травматологами и невропатологами.

Причины

Объем кровообращения в мозге составляет примерно 60-100 мл крови на 100 г вещества мозга в 1 минуту. Резкое понижение до 20мл становится причиной обморочного случая. Острое снижение количества циркулирующей крови в сосудах мозга может наступить при:

• сокращении сердечного выброса — инфаркт миокарда, острая объемная кровопотеря, тяжелая форма аритмии, тахи- и брадикардия, гиповолемия при сильной диарее;
• сужение диаметра мозговых артерий — атеросклероз, непроходимость сонных артерий, спазм сосудов;
• дилатация сосудов при неожиданном изменении положения тела.

Изменение состояния возбуждения мозговых сосудов имеет нейрорефлекторную причину и чаще всего является предлогом синкопального состояния. Психоэмоциональный стресс, боль, раздражение каротидного синуса (в случае кашля, сглатывания или чихания) и блуждающего нерва (отоскопия, желудочно-сердечный синдром), во время атаки резкого холецистита, почечной колики, невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, острая вегето-вазальная дистония, излишний прием некоторых лекарственных средств.

Уменьшение наполнения кислородом крови при адекватном ее объеме, также может служить механизмом возникновения обморока. Это возможно при заболеваниях крови (железодефицитной анемии, серповидно-клеточной анемии), при интоксикации угарным газом, заболеваниях дыхательной системы (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).

При гипервентиляции легких уменьшается плотность углекислого газа в крови, что также может спровоцировать наступление обморока. Значительная часть обмороков — примерно 41% - имеют неопределенную причину.

Клинические симптомы

• время предвестников — пресинкопальный;
• обморок;
• период восстановления — постсинкопальный.

Симптомы и длительность каждого периода варьируются в зависимости от механизма, который является основой обморока. Пресинкопальный промежуток длится несколько секунд или минут. Пациенты отмечают чувство вялости, головокружение, туман в глазах, нехватку воздуха. Иногда — тошноту, «мошки» перед глазами, звон в ушах. Если сесть, опустить плечи и голову, обморок может не прийти. Иначе, признаки нарастают, сознание утрачивается, и пациент падает.

Пациент может избежать жесткого падения, ели при медленном течении обморока пытается держаться за предметы. Стремительное развитие обморочного состояния может стать причиной переломов, позвоночных увечий, черепно-мозговых травм.

Во время обморочной стадии сознание утрачивается по всей глубине, дыхание пациента становится поверхностным, мышечный тонус полностью пропадает. Зрачки увеличены, реакция на свет заторможена, слабое наполнение пульса, снижение артериального давления. Реакции сухожилий сохраняются. Мозговая гипоксия может стать причиной неконтролируемого мочеиспускания, судорог. Единичный синкопальный приступ не является основанием для постановки диагноза эпилепсии.

По окончании обморочного случая наступает период восстановления, который длится от нескольких минут до 2 часов. Движения больного не уверены из-за слабости, голова кружится, кожные покровы бледны, давление понижено. Пациенты ощущают усиление потливости и сухости во рту.

Пациент помнит все, что с ним происходило до обморока. Эта особенности дает возможность отличить обморок от черепно-мозговой травмы. От критического нарушения мозгового кровотока обморок дифференцируется отсутствием общемозговой клиники и неврологических нарушений.

Диагностика

На начальном этапе диагностики важен детальный опрос больного и сбор анамнеза, для обозначения причины, вызвавшей обморок. Проявления синкопального состояния указывают на вид обморока и позволяют установить истинную причину его возникновения. В первую очередь исключаются патологии, требующие немедленного вмешательства, которые можно спутать с обмороком — острый инфаркт миокарда, кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии.

Следует выяснить, может ли обморочный случай быть симптомом недуга головного мозга — аневризмы мозговых сосудов, опухоли мозговых долей. Важно проведение обследования кардиологом, эпилептологом, эндокринологом, психиатром.

Для проведения верной диагностики назначают лабораторные исследования мочи и крови, анализ газовой структуры крови, определение уровня сахара, биохимическое исследование, глюкозо-толерантное тестирование. Повторяющиеся обморочные состояния требуют проведения ЭКГ, ЭЭГ. РЭГ, УЗДГ мозговых сосудов. Если есть вероятность на кардиогенную причину обморочных случаев необходимо выполнение УЗИ сердца, фонокардиографии, нагрузочные пробы, суточный мониторинг ЭКГ. Подозрение на органическое заболевание мозга требует обследования методами МСКТ, МРТ головного мозга, дуплексное сканирование, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Тилт-тест дает возможность установить механизм формирования синкопе, поэтому он получил широкое диагностическое применение.

Первая помощь

При предоставлении первой помощи важно обеспечить доступ достаточного количества кислорода. Больного нельзя поднимать. В положении лежа ему расстегивают верхние пуговицы рубашки, ослабляют галстук. Открывают по возможности окно, увеличиваю приток воздуха. В лицо больному брызгают холодной водой, подносят на ватке нашатырный спирт к носу.

Таким образом происходит раздражение дыхательного и сосудистого центра головного мозга. Эфедрин и фенилэфрин вводятся внутривенно при сильном спаде артериального давления. В трудных клинических случаях применяются средства для восстановления сердечного ритма. Непрямой массаж сердца требуется при остановке сердца совместно с введением атропина.

Лечение

Лечение обморочных состояний можно разделить на дифференцированное и недифференцированное. Недифференцированный метод общий для всех видов синкопальных явлений. Его важно применить, если достоверно не установлена причина возникновения обморока. Этот тип терапии уменьшает предел нейрососудистого возбуждения, увеличивает степень вегетативной устойчивости.

Больной стабилизирует психологическое равновесие. Лечебные препараты первого ряда для лечения - b-адреноблокаторы — атенолол, метопролол. Если у больного есть противопоказания к назначению этого вида средств, используют эфедрин, теофиллин.

Далее, специалисты выполняют назначение ваголитических лекарственных средств — дизопирамида, мидодрина. Широко используются вазоконстрикторы (эфедрин, актастав), ингибиторы захвата серотонина (метилфенидат, золофт). Комплексное лечение подразумевает прием успокоительных лекарственных средств (настойка корня валерианы, вытяжка мяты лимонной и перечной, эрготоксин, фенобарбитал), возможно — транквилизаторов (оксазепама, медазепама, феназепама).

Дифференцированное лечение определяется в зависимости от типа обморочного состояния, его клинического течения. Наличие каротидного синуса обусловливает прием холинолитиков, симпатолитиков. Хирургическая операция для денервации синуса показана в тяжелых случаях. Невралгия тройничного и языкоглоточного нервов требует назначения противосудорожных препаратов (карбамазепин), которые лежат в основе лечения этих видов обморочных явлений. Вазовагальные обморочные случаи лечатся в пределах недиференциальной терапии.

Синкопе ортостатического происхождения, повторяющегося характера, нуждаются в ограничении объема циркулирующей крови, скопившейся в нижней части тела. При изменении положения тела на вертикальное. Кардиогенные обморочные случаи говорят о том, что больной нуждается в постоянном наблюдении кардиолога. Какой бы ни была природа обморочного состояния, необходимо лечить первопричину патологии.

Используемая литература

1. Скрипкина Н.А. Синкопальные состояния. Справочник поликлинического врача. 2017.
2. Верткин А. Л. Диагностика и лечение обморока на догоспитальном этапе // Медиц. помощь. — 2008.
3. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1988.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.