Перфорация кишечника и свободный газ в брюшной полости

Коротко: что делать при подозрении на перфорацию

Острая перфорация кишечника относится к хирургическим неотложным состояниям. Основная задача пациента или родственников — не определить причину боли дома, а как можно быстрее обратиться за медицинской помощью.

Практический порядок действий:

1. вызвать скорую помощь при внезапной сильной или быстро нарастающей боли;
2. не принимать пищу до осмотра врача;
3. не использовать слабительные, клизмы и прогревание живота;
4. сообщить врачу о недавней операции, колоноскопии, травме, опухоли или воспалительном заболевании кишечника;
5. взять выписки и результаты предыдущих исследований, если это не задерживает обращение.

Что такое перфорация кишечника простыми словами

Стенка кишечника отделяет его содержимое от стерильных в норме отделов брюшной полости. Перфорация стенки кишечника означает повреждение на всю её толщину. Через образовавшийся дефект наружу могут выходить воздух, бактерии, жидкость и частицы содержимого.

Формулировка «перфорация в брюшной полости» не совсем точна: повреждается стенка желудка, тонкой или толстой кишки, а брюшная полость становится зоной выхода газа и содержимого.

Тяжесть состояния зависит от места и размера дефекта, объёма загрязнения и того, смогли ли окружающие ткани ограничить воспаление.

Крупный открытый дефект может вызвать распространённый перитонит за короткое время. Небольшое отверстие иногда прикрывается сальником или соседней кишечной петлёй. Такое состояние называют прикрытой, локализованной или содержащейся перфорацией. Оно тоже требует врачебной оценки, поскольку рядом может сформироваться воспалительный инфильтрат или абсцесс.

От чего бывает перфорация кишечника

Причины перфорации кишечника различаются в зависимости от возраста, отдела пищеварительного тракта и сопутствующих заболеваний. Повреждение может возникнуть из-за воспаления, нарушения кровоснабжения, высокого давления внутри кишки или прямой травмы стенки.

К основным причинам относятся:

• дивертикулит толстой кишки;
• аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля;
• болезнь Крона, тяжёлый колит и токсический мегаколон;
• кишечная непроходимость, заворот или ущемлённая грыжа;
• ишемия и некроз кишечной стенки;
• опухоль кишечника;
• тупая или проникающая травма живота;
• острое инородное тело;
• осложнение операции, колоноскопии или другого вмешательства;
• лучевое или лекарственное повреждение.

Перфорация тонкого кишечника чаще связана с травмой, ишемией, непроходимостью или воспалением. Перфорация толстого кишечника может возникнуть при дивертикулите, опухоли, выраженном расширении кишки или после медицинского вмешательства.

После колоноскопии дефект иногда обнаруживают сразу во время процедуры. В других случаях боль, температура и признаки раздражения брюшины появляются через несколько часов. Поэтому о недавнем эндоскопическом исследовании необходимо сообщить врачу, даже если оно прошло без заметных осложнений.

Симптомы и признаки перфорации кишечника

Классический вариант начинается с внезапной интенсивной боли. Живот становится болезненным, человеку трудно двигаться, кашлять или глубоко дышать. По мере раздражения брюшины мышцы передней брюшной стенки непроизвольно напрягаются.

Возможные признаки перфорации кишечника:

• резкая или быстро усиливающаяся боль;
• напряжение мышц живота;
• болезненность при малейшем движении;
• тошнота и повторная рвота;
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• лихорадка или озноб;
• учащённый пульс и дыхание;
• слабость, бледность и холодный пот;
• снижение давления, заторможенность или спутанность сознания.

При прикрытом дефекте боль может оставаться локальной. У пожилых, послеоперационных и иммунокомпрометированных пациентов температура и напряжение живота иногда выражены слабее, чем тяжесть процесса. Отсутствие газа на первом снимке также не исключает небольшое повреждение.

Что означает свободный газ в брюшной полости

Свободный газ, или пневмоперитонеум, — это воздух вне просвета желудка и кишечника, находящийся между органами и листками брюшины. При повреждении полого органа он может выйти через дефект стенки и распределиться в верхних отделах живота, между петлями кишечника или в малом тазу.

При перфорации полого органа в брюшной полости оценивают не только воздух, но и изменения рядом: дефект стенки, воспаление клетчатки, жидкость, абсцесс или выход контраста. Количество газа не всегда соответствует размеру повреждения.

Свободный газ на рентгенограмме

При обзорной рентгенографии грудной клетки или брюшной полости воздух чаще ищут под куполами диафрагмы. Свободный газ в брюшной полости на рентгенограмме в вертикальном положении может выглядеть как светлая серповидная полоска между диафрагмой и печенью или желудком.

В положении лёжа одним из ориентиров служит симптом Риглера: становятся видны обе стороны кишечной стенки за счёт воздуха внутри кишки и вокруг неё.

Признаки свободного газа в брюшной полости на обзорных снимках выявляются не всегда. По данным профессионального справочника MSD, газ под диафрагмой определяется примерно в 50–75% случаев перфорации [2]. Малое количество воздуха, ранний этап процесса и особенности положения пациента могут сделать рентгенографию неинформативной.

Поэтому отсутствие свободного газа в брюшной полости на рентгене не является достаточным основанием, чтобы исключить перфорацию при сохраняющихся клинических подозрениях.

Как свободный газ и перфорация выглядят на КТ

Компьютерная томография является основным методом визуализации при подозрении на повреждение кишечной стенки у стабильного пациента. Она обнаруживает небольшие скопления воздуха, показывает воспалительные изменения и помогает предположить место дефекта.

Прямые и косвенные КТ-признаки включают:

• газ вне просвета кишечника;
• видимый дефект стенки;
• выход контрастного вещества за пределы кишки;
• локальное утолщение и нарушение контрастирования стенки;
• уплотнение окружающей жировой клетчатки;
• свободную жидкость;
• воспалительный инфильтрат или абсцесс;
• инородное тело за пределами просвета;
• признаки опухоли, дивертикулита, ишемии или непроходимости.

Распределение воздуха помогает предположить уровень повреждения. КТ также показывает перитонит, абсцессы, ишемию и другие осложнения, но не должна задерживать операцию у нестабильного пациента.

Что могут показать УЗИ и МРТ

На УЗИ можно заметить свободную жидкость и артефакты воздуха перед поверхностью печени. Результат зависит от количества газа, телосложения и опыта специалиста, поэтому отрицательное исследование не исключает повреждение.

МРТ хорошо различает мягкие ткани, однако при острой перфорации обычно не является первым исследованием. Метод длится дольше, чувствителен к движениям и хуже подходит для быстрого поиска небольших пузырьков газа. В экстренной ситуации приоритет чаще получает КТ.

Если опасное хирургическое состояние уже исключено, а врач назначил исследование для оценки хронического заболевания или последствий лечения, можно заранее изучить, как проходит МРТ брюшной полости и как к нему подготовиться.

Всегда ли свободный газ означает перфорацию

При острой боли пневмоперитонеум прежде всего требует исключить повреждение полого органа. Однако воздух не всегда связан с активным дефектом.

Неоперационные и ятрогенные причины включают:

• остаточный газ после лапароскопии или открытой операции;
• недавнюю эндоскопическую процедуру;
• перитонеальный диализ;
• искусственную вентиляцию лёгких, пневмоторакс и баротравму;
• некоторые гинекологические причины;
• пневматоз кишечной стенки и редкий идиопатический пневмоперитонеум.

По обзору несургических причин наиболее частым вариантом был сохранённый послеоперационный воздух [7]. Однако у пациента после операции новый или увеличивающийся объём газа вместе с болью, температурой, тахикардией, свободной жидкостью или ухудшением анализов требует исключения несостоятельности шва и другой перфорации.

Что такое прикрытая перфорация

Прикрытая перфорация возникает, когда отверстие ограничивается сальником, соседней петлёй кишечника или воспалительными тканями. Содержимое не распространяется свободно по всей брюшной полости, поэтому боль может быть локальной, а напряжение живота — менее выраженным.

Такая картина не означает, что проблема безопасна. Часть стабильных пациентов с локализованным процессом действительно лечат без немедленной открытой операции, но решение принимается только в стационаре. Требуются наблюдение хирурга, повторные осмотры, анализы и контроль эффективности лечения.

Как проходит диагностика в стационаре

Врач оценивает давление, пульс, температуру, сознание и признаки раздражения брюшины. Анализы помогают определить выраженность воспаления и шока: проверяют показатели крови, функцию почек, электролиты, свёртывание и лактат.

У стабильного взрослого пациента основным исследованием чаще становится КТ. При нестабильном состоянии обследование сокращают до необходимого минимума, чтобы не задерживать устранение источника перитонита.

Как лечат перфорацию кишечника

Лечение начинается одновременно с диагностикой: вводят жидкости, контролируют жизненно важные показатели и назначают антибиотики. В зависимости от причины возможны ушивание дефекта, удаление сегмента кишки, формирование стомы, эндоскопическое закрытие раннего ятрогенного повреждения или дренирование абсцесса.

Консервативный подход допустим только у тщательно отобранных стабильных пациентов с локализованным процессом. Наблюдение проводится в стационаре. Самостоятельный приём препаратов не устраняет источник проблемы и может изменить клиническую картину.

Перфорация кишечника в МКБ-10

Для нетравматической перфорации кишечника в МКБ-10 используется код K63.1. Однако это не универсальный код для всех случаев. Повреждение при дивертикулярной болезни, перфорация аппендикса, двенадцатиперстной кишки, травматический разрыв и послеоперационные осложнения могут кодироваться иначе [10].

Код выбирается по основной причине, локализации и клинической ситуации. Поэтому самостоятельно определять диагноз по обозначению K63.1 в выписке не следует: окончательную формулировку нужно читать полностью.

Вопросы пациентов

Практические рекомендации