Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма – приговор?

ПСТ - травмы, при которых нарушилась целостность позвоночного столба, корешков спинномозговых нервов, магистральных сосудов или спинного мозга, а также пострадали их функции. Клиническая картина вариабельна. Зависит от характера и степени повреждения. Они могут проявляться преходящими парезами, потерей чувствительности, параличом, расстройствами функций глотания, дыхания, тазовых органов. Для постановки диагноза необходима миелография, спондилография, люмбальная пункция. Терапия включает иммобилизацию, репозицию, фиксацию позвонков, декомпрессию мозга с восстановительным лечением.

Общая информация

ПСТ – нарушение физиологических и анатомических взаимоотношений позвоночника и других структур канала позвоночника. К ним относятся: сосуды, оболочки, вещество и спинномозговые нервы. Вследствие травмы наступает полная или частичная утрата их функций. Частота случаев зависит от геозоны. Варьируется от 30 до 50 случаев на миллион человек. Превалируют мужчины трудоспособного возраста, что говорит о социальной подоплеке проблемы. Лечением позвоночно-спинномозговых травм занимается неврологи, травматологи и нейрохирурги.

Причинами повреждения могут быть опосредованные травмы и прямые травматические воздействия. Они возникают при падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, дорожно-транспортных происшествиях.

Система классификации ПСТ

В клинической практике принято разделять эти травмы на:

• Комбинированные, с термическими, токсическими, радиационными факторами.
• Изолированные.
• Сочетанные, с механическими повреждениями других тканей и органов.

По характеру повреждения различают:

• Открытые, без проникновения в канал.
• Закрытые, без травмирования паравертебральных тканей.
• Открытые, с проникновением в позвоночный канал. Они делятся на слепые, когда инородное тело остается в позвоночнике, сквозные и касательные. Для сквозных характерно поражение на вылет.

Открытые раны могут быть нанесены огнестрельным, осколочным или пулевым ранением. Кроме того существуют резаные, рубленные и колотые раны.

Нозологические формы ПСТ следующие:

• Переломы позвонков.
• Ушиб позвоночника.
• Самовправившейся вывих позвонка.
• Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.
• Разрыв межпозвоночного диска.
• Полные или частичные вывихи.
• Сочетанные переломовывихи со смещением.

Множественные повреждения включают травмированние двух или более смежных межпозвоночных дисков или позвонков. Многоуровневые – те, при которых повреждены несмежные диски и позвонки. Существуют также множественные многоуровневые повреждения, сочетающие оба этих варианта.

Нестабильные травмы могут возникать при отсутствии переломов. Например, при самовправившихся вывихах или разрыве капсульно-связочного аппарата.

Классификация повреждений нервно-сосудистых систем позвоночного канала

Для определения терапевтической тактики очень важен нозологический диагноз. Консервативное лечение показано при сотрясениях и ушибах. Оперативное вмешательство необходимо при гематомиелии, сдавлении мозга, магистральных корешков и сосудов. Разделяют следующие повреждения:

• Ушиб спинного мозга. Степень его тяжести определяется ретроспективно. Необходимо оценить наличие синдрома полного нарушения рефлекторной деятельности и его продолжительность. Его вызывает спинальный шок в острый период. Длиться такое состояние может до трех недель.
• Сотрясение спинного мозга.
• Анатомический перерыв или полное повреждение.
• Острое, ранее или позднее сдавление спинного мозга. При нем развивается компрессионная миелопатия.
• Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
• Гематомиелия. Это - внутримозговая гематома или кровоизлияние.
• Повреждение корешков спинномозговых нервов. К ним относится ушиб, сотрясение, разрыв, сдавление, нарушение кровообращения и кровоизлияние.
• Травматический инфаркт спинного мозга или повреждение магистрального сосуда.

Методы диагностики

Постановка диагноза включает:

• Опрос пострадавшего или свидетелей.
• Сбор анамнеза.
• Визуальный осмотр и пальпацию.
• Неврологическое обследование.
• Лабораторные анализы.
• Аппаратную диагностику.

Очень важно выяснить время травмы и механизм ее получения. Исследовать локализацию боли, наличие чувствительных и двигательных расстройств. Изучить в каком положении болевые ощущения усиливаются или уменьшаются. Имеет значение, двигал ли пострадавший после травмы руками или ногами.

Очень важно исключить травмы других систем и органов. Так амнезия может говорить о черепно-мозговой травме. Все отделы позвоночника подлежат обязательной пальпации и рентгенологическому обследованию. Ведь при нарушении чувствительности болевой синдром ниже области повреждения может отсутствовать. При осмотре определяется локализация следов травмы, видимые деформации. Уточняется уровень, на котором показано делать рентген.

Важно при осмотре оценить слабость конечностей, участие в дыхательных движениях межреберных мышц, тип дыхания, напряжения брюшной стенки. Пальпаторно проверяется крепитация отломков, деформация линии или увеличение расстояния между остистыми отростками. Патологическую подвижность пальцевым методом определять запрещено. Это способствует дальнейшим повреждениям нервной ткани, сосудов и органов.

Аппаратная диагностика призвана быстро дифференцировать сдавление спинного мозга и сосудов от травм, подлежащих консервативному лечению. Показаниями к их назначению становится атония парализованных мышц, арефлексия, и невозможность самостоятельного опорожнения кишечника и мочевого пузыря. Инструментальные методы отличаются наибольшей информативностью. Алгоритм назначения следующий:

• Спондилография в боковой и передней проекции.
• Спондилография в косой проекции и через рот.
• КТ позвоночника.
• Люмбальная пункция с забором ликвородинамических проб.
• Восходящая и нисходящая миелография.
• КТ-миелография.
• ССВП.
• Вертебральная ангиография.

Симптоматическая картина

Клиника зависит от характера повреждения. Так об ушибе спинного мозга говорит появление неврологических расстройств сразу после травмы. Ушиб может быть с компрессией или изолированный. Появление и нарастание в отсутствии спинального шока говорит о ранней или поздней компрессии сместившимися костными структурами или гематомой. При наличии деформации и кровоподтеков грудной клетки важно исключить пневмоторакс, гемоторакс, разрыв легкого, перелом ребер. В грудопоясничной области деформация может показывать повреждение почек, печени, селезенки и тд.

Тетраплегия с диафрагментальным типом дыхания характерна для повреждения шейного отдела ниже IV сегмента. Шкала ASIA/ISCSCI помогает сделать оценку неврологического статуса. Она определяет функциональное состояние спинного мозга и степень нарушений.

Терапия

Позвоночник требуется иммобилизовать. Быстро и осторожно доставить пациента в ближайшую больницу с отделением для спинальных больных или нейрохирургическое отделение. Если пациент находится в бессознательном состоянии, обездвижить позвоночник необходимо на случай возможной позвоночно-спинномозговой травмы. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству считаются:

• Блокада ликворных путей.
• Выявление или нарастание спинальной симптоматики.
• Изолированная гематомиелия.
• Гематома, поврежденная желтая связка, травматическая межпозвоночная грыжа, костные обломки.
• Гиперэллиптические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов.
• Признаки сдавления магистрального сосуда.
• Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов.

Противопоказано оперативное лечение, если:

• Геморрагический или травматический шок с нестабильной гемодинамикой.
• Тяжелая черепно-мозговая травма, подозрение на внутричерепную гематому.
• Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии.
• Поражения внутренних органов вызывающие сердечную недостаточность, внутреннее кровотечение, дыхательную недостаточность и т. д.

Хирургическое лечение оптимально проводить в первые 6-8 часов. В период восстановления показаны консультации и наблюдение вертебролога, реабилитолога, невролога. Показана:

• Механотерапия,
• ЛФК.
• Физиотерапия.
• Массаж.
• Рефлексотерапия.
• Электрофорез.
• Электронейростимуляция.

Врачебный прогноз

До госпитализации погибает 37% пострадавших. В стационаре процент летального исхода достигает 13%. При изолированных сдавлениях спинного мозга смерть после операции происходит у 4-5%. Этот процент увеличивается до 15-70% в зависимости от сложности и характера поражения, если сдавление сочетается с ушибом.

При огнестрельных ранениях спинного мозга благоприятный исход фиксируется только у 2-3%, при колото-резаных у 8-20%. Осложнения отягощают патологию, увеличивают срок лечения, могут привести к летальному исходу.

Чтобы снизить риск осложнений, необходима комплексная диагностика и декомпрессивно-стабилизирующие операции на ранних стадиях. В этом случае возможен благоприятный функциональный исход. При помощи современных фиксирующих систем, имплантируемых в позвоночник, возможно проводить раннюю активизацию пациентов. Это избавляет от пролежней и иных неблагоприятных последствий.

Используемая литература

1. Кондаков, Е.И. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петербурге /Е.И. Кондаков, И.А. Симонов, И.В. Поляков // Вопросы нейрохирургии им академика Н.Н. Бурденко. - 2002.
2. Леонтьев, М.А. Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией / М.А. Леонтьев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новокузнецк, 2003.
3. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга / И.А. Борщенко, А.В. Басков, А.Г. Коршунов и др. //Вопросы нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко. - 2000.

Автор-эксперт:

ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.