Синдром Ламберта-Итона

Синдром Ламберта-Итона представляет собой заболевание аутоиммунного характера, спровоцированное нарушением пресинаптической мембраны двигательных нервных окончаний. Сопутствует злокачественным опухолям и аутоиммунным отклонениям. Синдром Ламберта-Итона проявляется излишней утомляемостью и ослаблением мышечной силы нижних конечностей, чаще ягодиц и бедер.

Постановка диагноза основана на данных неврологического обследования и электронейромиографии. Терапия синдрома заключается в устранении новообразования при его наличии, применении иммуносупрессивной терапии, плазмафереза, приеме лекарственных средств, способствующих прохождению нервных импульсов по нервно-мышечному синапсу.

Общая информация о заболевании

Первое описание синдрома Ламберта-Итона датируется 1953 г. Детально данное заболевание было рассмотрено в 1957 году американскими специалистами: нейрофизиологом Ламбертом и неврологом Итоном. Впоследствии в их честь и оно и было названо.

Данное заболевание представляет собой миастенический синдром, сопутствующий процессам аутоиммунного характера и образования злокачественных опухолей. Ему подвергаются люди в возрасте 20-70 лет. Чаще их возраст превышает 40 лет. Первоначально синдром выявлялся у людей мужского пола. Соотношение мужчин и женщин соответственно составляло 5:1. Сейчас разница между количеством мужчин и женщин уменьшилась.

Согласно различным данным специалистов, данное заболевание возникает как паранеопластический синдром у большинства заболевших (от 50 до 75% от общего числа). Основную часть из них составляют мужчины (около 70%). У женщин же такое проявляется редко (до 20%). Большая часть опухолей (80%), которые выявляются при синдроме Ламберта-Итона, вызывается мелкоклеточным раком легкого. При этом миастенический синдром может возникнуть на несколько лет ранее процесса образования опухоли. Изредка синдром Ламберта-Итона сопровождается иными паранеопластическими синдромами, в частности, паранеопластической полиневропатией.

Причины заболеваемости данной патологией

Данный синдром может быть, как врожденный, так и приобретенный. Он возникает в связи с мутацией генов белков, ответственных за сокращения мышц.

Возникновение синдрома происходит при сопутствии опухолей злокачественного характера (в желудке, бронхах, яичниках, простате, толстом кишечнике (колоректальный рак), при ретикулосаркоме) и аутоиммунных процессов в организме (аутоиммунного тиреоидита, ревматоидного артрита, болезни Шегрена, системной красной волчанки и пр.). Патогенетический субстрат синдрома – аутоиммунные механизмы.

При исследовании пациентов с данным заболеванием большинство из них (90%) имеет антитела к кальциевым каналам, которые состоят в структуре окончаний двигательных нервов волокон и опухолевых клеток. По предположению специалистов, аутоиммунная атака нацелена на пресинаптическую мембрану нервно-мышечного синапса. В связи с ее нарушением снижается высвобождение медиатора нервно-мышечной передачи – ацетилхолина, что приводит к расстройству прохождения возбуждения, двигающегося от нервного волокна к мышцам. Этот процесс проявляет в организме основные симптомы синдрома: избыточную утомляемость и мышечную слабость.

Признаки синдрома Ламберта-Итона

Основные симптоматические проявления данного заболевания:

• чрезмерная утомляемость заболевшего и слабость мышц, преимущественно в нижних конечностях (бедрах и тазовом поясе);
• при опросе заболевших выясняются жалобы на слабость ног и их неустойчивость при движении;
• пациентам с синдромом Ламберта-Итона свойственна паралитическая «утиная» походка;
• проявление сухожильных рефлексов снижено;
• для синдрома Ламберта-Итона присуще определенное нарастание силы мышц во время движения, что отличает его от миастении, которой свойственно усиление слабости в мышцах при движении.

Иногда могут наблюдаться:

• дискомфорт в области спины и шеи;
• парестезия в дистальных отделах конечностей;
• миалгия;
• снижение остроты глаз;
• различные вегетативные расстройства, такие как снижение слезопродукции, сухость во рту, ортостатическая артериальная гипотония, дистальный гипергидроз;
• в некоторых случаях у заболевших обнаруживается опущение верхнего века.

Редко отмечаются: нарушение глотания, двойственность в глазах, расстройства движения глаз, присущие миастении.

Диагностика заболевания

Диагноз «синдром Ламберта-Итона» ставится неврологом. Основаниями для его постановки являются: выявление признаков заболевания при опросе пациента, неврологическое обследование и результаты проведения электронейромиографии.

При опросе пациента выясняется наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям и синдрому Ламберта-Итона (имеет ли место у ближайших родственников). При определении неврологического статуса обнаруживаются: тетрапарез в области проксимальных отделов нижних конечностей, гипорефлексия, дисметрия в легкой степени при выполнении пациентом координаторных проб, небольшое ослабление глоточного и небного рефлексов.

Иногда пациентам назначается прозериновая проба, оценивающая способность мышц к сокращению до введения инъекции и после. Кроме того, проводятся лабораторные исследования, предоставляющие возможность установить уровень специфических антител к влиянию ацетилхолиновых рецепторов.

При проведении электронейромиографии выявляется изменение амплитуд: амплитуда потенциалов действия покоя уменьшается, а амплитуда М-ответа временно увеличивается. Происходит это на фоне произвольных сокращений мышц, либо ритмичной электрической стимуляции нерва, происходящей при частоте более 10 Гц.

В случае, когда стимуляция выполняется при частоте 2-3 Гц, обнаруживается уменьшение высоты М-ответа. Этот процесс характерен для миастении. Применение данного исследования позволяет выявить признаки, свойственные для синдрома Ламберта-Итона, и различить его от подобных заболеваний с нервно-мышечной патологией: миастении, миопатии, полимиозита, амиотрофического бокового склероза и пр.

Для того чтобы доказать аутоиммунный характер заболевания, специалисты могут назначить исследования иммунологического характера. В связи с тем, что данное заболевание могло возникнуть как проявление злокачественного новообразования, специалистами рекомендуется при его выявлении обследовать пациента на предмет наличия опухоли.

В перечень обследования для выявления злокачественной опухоли включены:

• анализ крови на онкологические маркеры;
• компьютерная томография органов грудной клетки;
• мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости;
• магнитно-резонансная томография головного мозга и позвоночника (в данном случае можно провести и КТ позвоночника);
• ультразвуковое исследование щитовидки.

Если после проведения исследования на выявление опухоли результат отсутствует, его необходимо выполнять каждые 6 месяцев.

Лечение патологии

Синдром Ламберта-Итона представляет собой довольно сложное заболевание, проявляющееся большим количеством свойственных ему симптомов. Поэтому его лечение происходит в рамках стационара. Лечение синдрома Ламберта-Итона обуславливается тем, что являлось причиной его возникновения:

• Если происхождение синдрома Ламберта-Итона связано с проявлением злокачественной опухоли, в первую очередь терапия направлена на ее устранение. Когда борьба с новообразованием имеет положительный эффект, симптоматика синдрома Ламберта-Итона также снижается.
• Если происхождение заболевания имеет аутоиммунный характер, то выполняется симптоматическое лечение. Для этих целей применяются: лекарственные препараты (чаще всего глюкокортикостероиды), подавляющие иммунную систему; процедуры плазмафереза, фильтрующая циркулирующие в крови аутоантитела.

Для восстановления проведения нервных импульсов по нервно-мышечному синапсу специалистами предлагается прием лекарственных препаратов – ингибиторов ацетилхолинэстеразы, которые этому способствуют благодаря накоплению ацетилхолина в синапсе. В их число входят пиридостигмин и ипидакрин.

Ранее в этих целях применялся гуанидин, который упрощал высвобождение ацетилхолина окончаниями нервов. В связи с высоким уровнем токсичности и побочными действиями на костный мозг и почки широко не использовался. Аналогичное действие оказывает препарат 3,4-диаминопиридин.

В сравнении с гуанидином он менее токсичен. Побочными действиями при приеме 3,4-диаминопиридина являются: парестезия, тахикардия, диарея, повышенный уровень секреции бронхиальных желез. 3,4-диаминопиридин – эффективный препарат, что клинически доказано. Однако он применяется редко и только в специализированных медицинских центрах.

В терапии синдрома Ламберта-Итона часто используется человеческий иммуноглобулин здорового человека, который вводят внутривенно пациенту. Для улучшения способности сокращения мышц назначается прием препаратов калия, которые положительно влияют и на прохождение нервного импульса. В процессе лечения применяются цитостатики и гормональные препараты, снижающие остроту аутоиммунных процессов в организме пациента.

Используемая литература

1. Titulaer M.J., Lang B., Verschuuren J. The Lancet Neurology (обзор, 2011): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22094130/ PubMed.
2. Lipka A.F., Verschuuren J.J.G.M. Handbook of Clinical Neurology (обзор, 2024): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38494285/.
3. Shieh P. et al. РКИ амфиампридина в LEMS (2019): https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30801481/.
4. Санадзе А.Г. Миастенический синдром Ламберта-Итона. Журн неврол и психиатр 2008.
5. Щербакова Н.И. Миастенический синдром Ламберта-Итона: особенности иммунного ответа. Механизмы развития и принципы лечения заболеваний периферической нервной системы. Под ред. Е.И. Гусева. М., 2007.
6. Гехт Б.М. Нервно-мышечные болезни. М.: Медицина, 1982.

Рекомендуемые источники

1. Titulaer M.J., Lang B., Verschuuren J. Lambert–Eaton myasthenic syndrome: from clinical characteristics to therapeutic strategies. The Lancet Neurology. 2011;10(12):1098–1107. doi:10.1016/S1474-4422(11)70245-9.
2. Lipka A.F., Verschuuren J.J.G.M. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handbook of Clinical Neurology. 2024;200:307–325. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8.
3. Kesner V.G., Oh S.J., Dimachkie M.M., Barohn R.J. Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome. Neurologic Clinics. 2018;36(2):379–394. doi:10.1016/j.ncl.2018.01.008.
4. Wiendl H., Abicht A., Chan A., et al. Guideline for the management of myasthenic syndromes. Therapeutic Advances in Neurological Disorders. 2023;16:17562864231213240. doi:10.1177/17562864231213240. (Включает рекомендации по LEMS.)
5. Shieh P., Sharma K., Kohrman B., Oh S.J. Amifampridine Phosphate (Firdapse) Is Effective in a Confirmatory Phase 3 Clinical Trial in LEMS. Journal of Clinical Neuromuscular Disease. 2019;20(3):111–119. doi:10.1097/CND.0000000000000239.
6. Oh S.J., Kurokawa K., Claussen G.C., Ryan H.F. Jr. Electrophysiological diagnostic criteria of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Muscle & Nerve. 2005;32(4):515–520. doi:10.1002/mus.20389.
7. Lennon V.A., Kryzer T.J., Griesmann G.E., et al. Calcium-channel antibodies in the Lambert-Eaton syndrome and other paraneoplastic syndromes. The New England Journal of Medicine. 1995;332(22):1467–1474. doi:10.1056/NEJM199506013322203.
8. Maddison P., Lipka A.F., Gozzard P., et al. Lung cancer prediction in Lambert-Eaton myasthenic syndrome in a prospective cohort. Scientific Reports. 2020;10:10546. doi:10.1038/s41598-020-67571-9. (Оценка и валидация DELTA-P; практическая схема онкоскрининга.).
9. Titulaer M.J., Soffietti R., Dalmau J., et al. Screening for tumours in paraneoplastic syndromes: Report of an EFNS Task Force. European Journal of Neurology. 2011;18(1):19–e3. doi:10.1111/j.1468-1331.2010.03220.x. (Для LEMS: повторный онкологический скрининг каждые 3–6 мес в течение первых 2 лет.)