При вегетативных состояниях функции гипоталамуса и ствола мозга сохраняются, а мозговые полушария страдают от грубой дисфункции. Это приводит к нарушению сознания и отсутствию возможности самопроизвольной ментальной активности. При этом нет признаков осознанности, но отмечается наличие безусловных рефлексов. Для вегетативных состояний характерны периоды бодрствования, сопровождающиеся открытием и закрытием глаз. Диагностировать нарушение можно клинически, но дополнительно назначают такие методы аппаратной диагностики, как:
МРТ;
Исследование вызванных потенциалов мозга;
Проверка внутренней гемодинамики;
ЭЭГ;
ПЭТ
В качестве терапия проводятся мероприятия стимулирующие работу полушарий. Кроме этого требуется организация качественного ухода за пациентами; питания, кормления, предупреждения пролежней и возможных осложнений.
Общие сведения о патологии
Вегетировать – значит жить с сохранением всех биологических функций, кроме интеллектуальной и социальной. Термин введен в 1972 году. При вегетативных состояниях происходит нарушение личности, к которому приводит дезинтеграция подкорковых структур и церебральной коры. Разработаны специальные стандартизированные шкалы, позволяющие при помощи характерных клинических признаков определять степень расстройства. Этим занимаются такие специалисты, как реаниматологи, реабилитологи и неврологи. Точных инструментов, позволяющих оценить сознание, на сегодняшний день еще не разработано. Не установлено даже, насколько невозможность реакции на внешние стимулы отражает их восприятие или невосприятие на уровне сознания. Не известно способен ли вегетатик понимать речь окружающих, их прикосновения и происходят ли в его сознании какие-либо внутренние процессы.
Причины возникновения
Церебральная дисфункция начинается из-за повреждающих мозг факторов, которые и являются причинами возникновения синдрома. Этиофакторы классифицируются по механизму воздействия:
Метаболические, вызывающие острую интоксикацию и гипоксию. К ним может относиться употребление наркотических веществ, передозировка которых вызывает токсическое повреждение клеток мозга. Кроме того такое повреждение церебральных структур способны спровоцировать острые дисметаболические состояния к которым относится печеночная кома, уремия, гипо- и гипергликемия, вызванная сахарным диабетом, а также отравление нейротропными ядами;
Тяжелые ЧМТ, диффузное аксональное повреждения, ушибы головного мозга относятся к механическим факторам. В пятидесяти процентах случаев вызывают кому, переходящую в вегетативное состояние;
Внутричерепные кровоизлияния, опухоли головного мозга, менингит, энцефалит и другие инфекционные поражения – органические причины, обусловленные изменениями церебральных тканей.
Механизм развития вегетативного состояния
Под воздействием повреждающих факторов происходит разрыв связей между подкорковыми центрами и ретикулярной формацией, который вызывает кому. При восстановлении утраченных связей, усилении функционирования сохранившихся синопсисов, образовании новых межнейрональных контактов и реактивации нейротрансмиттеров происходит выход из состояния комы, который характеризуется «реакцией пробуждения», то есть пациент открывает глаза. После этого начинается постепенное восстановление сознания. Если восстановление остается на этапе пробуждения, возникает ВС. Специалисты предполагают, что оно происходит при патологических процессах реинтеграции.
Характерными признаками вегетативного состояния является обширное поражение подкоркового вещества и диффузное некротическое изменение таламуса и коры. Также встречается атрофия демиелинизации подкорковых структур, но гораздо реже. По мнению отдельных специалистов, ведущая роль в механизме развития ВС принадлежит активизации процесса удаления организмом дефектных клеток.
Симптоматическая картина
При вегетативном состоянии наблюдается:
Сохранность витальных функций: дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, жевательного и глотательного рефлекса слезопродукции;
Способность непроизвольно двигать глазами, моргать, проявлять нецеленаправленную двигательную активность, скрежетать зубами, захватывать предметы, расположенные возле кисти руки, реагировать на болевые импульсы сохраняются;
Отсутствуют признаки осознанности происходящего, контакт с внешним миром;
Имеются периоды бодрствования, когда человек лежит с открытыми глазами. Он способен медленно водить глазными яблоками, но это не осознанный взгляд. При вспышках света и громких звуках пациент реагирует;
При отсутствии речи сохраняется способность производить отдельные гортанные звуки и глубокие вздохи, что может вызвать у неподготовленных людей ошибочное впечатление о выходе из вегетативного состояния. Но это не так. Первыми признаками выхода из ВС становится слежение взором, фиксация взгляда, состояние малого сознания, при котором больной может исполнить простые просьбы: сжать пальцы, показать язык.
Продолжительность нахождения в вегетативном состоянии может быть от нескольких месяцев до 10 лет. Персистирующее ВС ставят при сохранении симптомов дольше месяца. Перманентное характеризуется сохранностью симптоматики более года при посттравматическом вегетативном состоянии и более трех месяцев при нетравматическом генезе.
Возможные осложнения
В качестве осложнений можно отметить:
Застойную пневмонию;
Пролежни;
Контрактуру суставов;
Высокий риск мочевыводящих путей;
Пиелонефрит.
Снизить риск развития осложнений может качественный уход, поддерживающая терапия, профилактика пролежней. При этом стоит учитывать, что кроме смерти от развития инфекционных заболеваний возможен неожиданный летальный исход.
Диагностические методы
Диагноз ставит невролог, опираясь на характерные признаки: отсутствие осознанности, сохранность безусловных рефлексов, фаз сон-бодрствование. Чтобы оценить метаболизм биоэлектрической активности ЦНС и церебральной гемодинамики требуются аппаратные методы диагностики:
Показать анатомическое прерывание проводящих церебральных трактов может исследование вызванных потенциалов. Стоит учесть, что полученная картина будет неоднородной;
Электроэнцефалография способна регистрировать пароксизмальное вспышки, дельта- и тета-ритмы, изредка может проявляться близкий к нормальному альфа-ритм;
Уточнить состояние сосудистого кровотока помогает УЗДГ интракраниальных сосудов. При ВС наблюдается затруднение перфузии и нарушение венозного оттока;
Магнитно-резонансная томография показывает неспецифические изменения в мягких тканях: увеличение объема желудочков и субарахноидального пространства, признаки атрофии. С высокой долей вероятности степень атрофии позволяет делать предполагаемый прогноз о выходе из ВС;
ПЭТ-КТ головного мозга позволяет обнаружить степень снижения метаболических процессов в коре. При персистирующих вегетативных состояниях она уменьшается на 50%, а при перманентных на 30-40 процентов. Во время активации полифункциональной области ассоциативной коры начинается выход из ВС.
Для дифференциации ВС от комы надо проверить сохранность безусловных рефлексов, смену фаз сон-бодрствование и наличие открывания глаз при световых и звуковых воздействиях. При коме эти признак отсутствуют.
Терапия
По исследованиям последних лет опровергнуто утверждение, что нервные клетки взрослого человека не способны к самовосстановлению. Для этого в организме предусмотрен механизм трансформации стволовых клеток и церебральных клеток-предшественников в нейроны. Происходит разрастание отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Лечение вегетососудистых состояний включает активацию перечисленных компенсаторных процессов. Оно должно сопровождаться профилактикой осложнений и качественным уходом. В терапию включают:
Искусственное питание, способное полноценно обеспечить организм необходимым количеством микроэлементов, витаминов, калорий и белков. Поскольку зондовое питание вызывает осложнения в виде язв слизистой, гастроэзофагеального рефлюкса, аспирации, предпочтение надо отдавать питанию при помощи гастростомы;
Фармакологическую терапию и регулярные сенсорные воздействия призванные вызвать стимуляцию восстановления сознания. Для этого используют слуховые, зрительные, болевые, тактильные, обонятельные раздражители с постепенным наращиванием интенсивности и времени воздействия. Это позволяет устранить препятствующий выходу из ВС сенсорный голод. Кроме того в последнее время зафиксирован положительный эффект от приема амфетаминов. Поиски успешной методики активации церебральной реинтеграции продолжаются, в Японии и Франции сейчас опробуют направленную электростимуляцию ствола мозга;
Пассивные движения, позволяющие бороться с контрактурами;
Лечение контрактур при помощи тенотомии.
При перманентном ВС необходимо в первую очередь предупреждать осложнения. При персистирующем показана стимуляция работы головного мозга.
Прогноз при вегетативных состояниях
Делать какие-либо прогнозы можно, только опираясь на причину возникновения, длительности комы и периода ВС, возраста и общего состояния больного. Если состояние было вызвано нетравматическими этиологическими факторами, то восстановление займет около 3-х месяцев, и не меньше года, если факторы, вызвавшие вегетативное состояние были травматическими. Были отмечены случаи улучшения и на более позднем сроке. У молодых пациентов двигательная активность возвращается быстрее. В большинстве отмеченных случаев восстановления функций мозга до прежнего уровня не происходит. Последствием ВС становится тяжелая инвалидность. Если вегетатик находится в этом состоянии более полугода, то при хорошо поставленном уходе и медицинском наблюдении процент выживаемости составляет ¼ всех случаев.
Меры профилактики
В качестве профилактических мер предполагается своевременное лечение метаболических расстройств и инфекционно-воспалительных процессов центральной нервной системы, предупреждение черепно-мозговых травм, экзогенных интоксикаций и сосудистых катастроф.
Используемая литература
Пирадов М.А. Хронические нарушения сознания. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Горячая линия - Телеком, 2021.
Финс Дж. Дж. Этические, паллиативные и политические соображения при расстройствах сознания. Неврология. 2018.
Сун М. Прогнозирование хронических нарушений сознания с использованием функциональных сетей мозга и клинических характеристик. Электронная жизнь. 2018.
Автор-эксперт:
ЛЕДЕНЕВ ВАСИЛИЙ, врач-рентгенолог, кандидат медицинских наук, стаж работы более 16 лет.
