Эпидуральная гематома - причины, диагностика и лечение

Эпидуральная гематома — посттравматическое скопление крови в пространстве между черепной костью и твердой мозговой оболочкой. В классических клинических случаях состояние проявляется расстройствами сознания с появлением светлых промежутков, симптомами внутричерепной гипертензии, сдавления головного мозга, фрагментарными признаками со стороны поражения.

Постановка диагноза основывается на клинических симптомах, результатах краниографии, Эхо-ЭГ, церебральной ангиографии, КТ, МРТ. Терапия подразумевает хирургическое вмешательство — трепанацию черепа, устранение гематомы, ревизию и ликвидацию источника кровотечения.

Общая информация

Формирование эпидуральной гематомы обусловлено накоплением крови над твердой оболочкой мозга. Во время этого процесса происходит отслоение церебральной оболочки от внутренней части черепной кости. Гематомы эпидурального пространства практически не отмечаются у детей до 2-х лет и взрослых после 60-ти. Это объясняется тесным спаиванием между собой черепных костей с твердой оболочкой головного мозга.

Из общего обилия черепно-мозговых травм на долю эпидуральной гематомы приходится 1-1,5% случаев. Важно, что при обширных травмах черепно-мозговой локализации эта цифра увеличивается до 9%. В таких случаях возможна комбинация эпидуральной гематомы с ушибом головного мозга и субдуральной гематомой.

Наиболее подвержены заболеванию молодые люди от 16 до 25 лет. 75% от этого количества составляют мужчины. Лечением пациентов с гематомами черепно-мозговой области занимаются травматологи и неврологи.

Причины появления болезни

В основе возникновения эпидуральной гематомы лежит факт травмы черепа, которая может быть получена двумя наиболее типичными способами. При первом варианте по малоподвижной голове наносится удар небольшим предметом — молоток, камень, бутылка, палка, при втором — имеет место удар головой о недвижимый предмет — падение с велосипеда, удар об угол и т. п. Типичной областью поражения становятся височные либо нижняя теменная часть черепа. В большинстве случаев начинается кровотечение из среднеменингиальной артерии и ее ветви, менингеальных вен, венозных каналов, диплоических вен, которые локализуются в толще кости черепа.

Переломы костей черепа вмятого характера являются частой причиной травматизации сосудов. По настоящее время ведутся дискуссии по поводу определения точного механизма образования гематомы при эпидуральных кровотечениях. Некоторые специалисты считают, что после получения травмы первой отслаивается твердая оболочка мозга, вследствие чего накапливается кровь в образовавшейся полости. Есть и другая точка зрения, говорящая о том, что отслоение происходит по мере излияния и накапливания крови.

Как правило, размер эпидуральной гематомы не превышает 8 см, объем полости варьирует от 80 до 120 мл. Следует отметить, что объем может быть в промежутке 30-250 мл. Уменьшение плотности эпидуральной гематомы наблюдается от ее центра к периферии. Полость черепа — весьма ограниченное образование, поэтому накапливание крови над твердой оболочкой мозга неуклонно приводит к возникновению внутричерепной гипертензии, сдавливанию нижерасположенных тканей мозга.

Клиническая картина

Типичная клиническая картина эпидуральной гематомы имеет выраженный светлый промежуток. Пациент ненадолго теряет сознание, после восстановления может наблюдаться незначительная оглушенность. В этот период пострадавший жалуется на слабость, головокружение, не выраженную головную боль. При осмотре определяется ретро-, конградная амнезия, незначительная анизорефлексия, небольшая асимметрия носогубных складок, спонтанный нистагм, незначительные менингеальные проявления. Состояние пациента может оцениваться, как легкое или средней степени тяжести. Светлый промежуток может продолжаться от 30 минут до нескольких часов.

По окончании светлого периода развивается быстрое усугубление состояния больного. Головная боль становится интенсивной, появляется тошнота, рвота. При осмотре видна смена психомоторного возбуждения на ухудшающуюся дезорганизацию сознания — от оглушенности до сопора, комы. Возможно быстрое угасание сознания с резкой трансформацией в кому. У больного — замедляется сердцебиение, снижается артериальное давление, со стороны нервной системы — прогрессирующий брахиоцефальный парез (парез лицевого нерва, снижение мышечного тонуса в верхних конечностях) с обратной гематоме стороны. С направления гематомы — расширение зрачка, в дальнейшем отсутствие реакции на свет.

В процессе прогрессирования эпидуральной гематомы первыми часто проявляются очаговые симптомы (парезы, анизокория), опережая формирование компрессии головного мозга.

Зачастую отмечается стертый светлый период при развитии эпидуральной гематомы. В таком случае сразу наступает кома, ЧМТ получает характеристику «тяжелая». Через несколько часов возможна замена комы сопором.

В таком состоянии с пациентом можно вступать в словесный контакт, во время которого он жалуется на интенсивную головную боль. При осмотре фиксируется легкий либо умеренный гемипарез. Незначительный светлый эпизод может длиться от нескольких минут до суток.

По истечении этого периода наступает ухудшение состояния больного, возбуждение нарастает и переходит в кому, усиливаются симптомы пареза, возможно развитие полной плегии противоположных гематоме конечностей. Могут наблюдаться тонические судороги мускулатуры односторонних конечностей, нарушения вестибулярных и глазодвигательных функций, сигналы поражения ствола мозга. В плане жизненных функций могут определяться значительные расстройства.

Эпидуральная гематома может развиваться без светлого периода, хотя такие варианты бывают редко. Такое состояние может формироваться при тяжелых ЧМТ с многочисленными поражениями головного мозга. Наступление коматозного состояния отмечается сразу после травмы и не изменяется.

Подострое развитие эпидуральной гематомы определяется длительным светлым эпизодом — до 10-12 суток. Пациент сохраняет ясное сознание. При осмотре наблюдается склонность к брадикардии, возникновение некоторых очаговых проявлений.

Возможно волновидное усугубление состояния больного, дезорганизация сознания до глубокого оглушения. Перед этим появляется нервное возбуждение, интенсивная головная боль. При офтальмоскопии фиксируются застойные диски зрительных нервов, которые говорят о компрессии мозгового вещества.

Очаговая симптоматика при эпидуральной гематоме зависят от ее локализации. Кровоизлияния в парасагиттальной зоне проявляются пирамидными нарушениями с наибольшим преобладанием пареза в стопе. Эпидуральная гематома с локализацией в лобной доле дает нарушения психики, незначительной очаговой симптоматикой. Затылочная доля, пораженная эпидуральным кровоизлиянием, дает выпадение полей зрения со стороны поражения — гомонимной гемианопсией.

Диагностика заболевания

Заключение о наличии эпидуральной гематомы выносят невролог или нейрохирург в сотрудничестве с травматологом на основании анамнеза, клинической симптоматики — нарушение сознания, односторонний мидриаз, противоположный ему гемипарез, брадикардия. Рентгенография черепа показывает переломы костей, пересекающих менингеальных сосудов. Место перелома в 90% соответствует локализации эпидуральной гематомы. На эхоэнцефалографии устанавливается факт прогрессирующего смещения срединного эхо. Выполнение Эхо-ЭГ целесообразно при невозможности осуществления МРТ или КТ.

Церебральная ангиография — один из методов, подтверждающий наличие эпидуральной гематомы. Исследование указывает бессосудистые области в виде выпуклой линзы. КТ головного мозга дает точные размеры, конфигурацию, локализацию гематомы, внутричерепные изменения. Сливающуюся с окружающими тканями, маленькая эпидуральная гематома определяется посредством выполнения МРТ головного мозга, а также для дифференциации эпидуральных, субдуральных гематом, оценивания базальных участков и ствола мозга.

Лечение и прогноз

Возможность проведения консервативного лечения допускается при размерах эпидуральной гематомы от 30 до 50 мл, не вызывающей агрессивной и нарастающей симптоматики, без проявлений сдавления головного мозга. Все медикаментозные воздействия выполняются под наблюдением врача с мониторингом объема кровоизлияния.

В подавляющем большинстве случаев осуществляется хирургическая операция. На основании снимков над областью гематомы выполняют фрезевое отверстие в кости черепа. Через полученное отверстие аспирируют часть содержимого гематомы. При быстро нарастающей компрессии мозга далее осуществляется полноценная трепанация черепа с радикальным удалением эпидуральной гематомы, перевязывание кровоточащего сосуда.

Венозное кровотечение останавливается коагулированием и тампонадой гемостатической губкой. Если в ходе травмы повреждены синусы, выполняется их пластика, тампонада. Для остановки диплоического венозного кровотечения применяется хирургический воск.

С момента постановки диагноза назначаются противоотечные, гемостатические препараты, выполняются мероприятия, ориентированные на купирование сопутствующей симптоматики. В послеоперационном периоде пациент принимает рассасывающие, нейрометаболические фармпрепараты. Назначается курс массажа, ЛФК для восстановления мышечного тонуса в паретичных конечностях.

Смерть больного при эпидуральных гематомах наступает практически в 25% случаев. Гематомы, прооперированные в фазе декомпенсации, существенно уменьшают шанс больного на выздоровление.

Смертность при таких состояниях составляет почти 40%. Выжившие пациенты в большинстве случаев имеют признаки неврологической недостаточности. Благоприятность прогноза связана с объемом гематомы, возрастом больного, периода выполнения хирургического вмешательства. Своевременное консервативное лечение при подостром течении небольших эпидуральных гематом увеличивает вероятность благоприятного исхода.

Когда срочно к врачу?

Немедленно вызовите скорую помощь, если после травмы головы у человека возникли следующие симптомы, которые могут указывать на развитие эпидуральной гематомы:

Потеря сознания после травмы, даже кратковременная.
«Светлый промежуток»: временное улучшение состояния с последующим резким ухудшением (нарастание головной боли, тошнота, рвота, сонливость, спутанность сознания).
Сильная нарастающая головная боль.
Неукротимая рвота.
Судороги.
Расширение одного зрачка (анизокория).
Слабость или онемение в руке и ноге с одной стороны тела.
Нарушение речи.
Потеря сознания (кома).
Замедление пульса (брадикардия) и повышение артериального давления.

FAQ

Что такое эпидуральная гематома?

Это скопление крови между внутренней поверхностью черепа и твердой мозговой оболочкой. Возникает обычно при черепно-мозговой травме, часто сопровождающейся переломом костей черепа. Источником кровотечения чаще всего является поврежденная менингеальная артерия (средняя оболочечная артерия). Это жизнеугрожающее состояние, так как гематома сдавливает головной мозг.

Что такое «светлый промежуток»?

Это классический признак эпидуральной гематомы. После травмы человек может потерять сознание, затем прийти в себя и чувствовать себя относительно нормально (светлый промежуток), иногда даже несколько часов. В это время гематома продолжает расти. Когда объем крови достигает критического, состояние резко ухудшается: появляются сильная головная боль, рвота, сонливость, а затем наступает потеря сознания. Это требует немедленной операции.

Как диагностируют эпидуральную гематому?

Основной и самый быстрый метод диагностики — компьютерная томография (КТ) головного мозга. КТ четко показывает наличие, локализацию и размер гематомы, а также наличие переломов костей черепа. МРТ может использоваться для уточнения состояния мозга в подостром периоде, но в экстренной ситуации КТ является методом выбора.

Как лечат эпидуральную гематому?

Основной метод лечения — экстренное хирургическое вмешательство. Проводится трепанация черепа (краниотомия) для удаления гематомы и остановки кровотечения. Только своевременная операция может спасти жизнь и предотвратить тяжелые неврологические последствия. В редких случаях при очень маленьких гематомах возможно консервативное лечение под строгим врачебным контролем.

Каков прогноз?

Прогноз напрямую зависит от скорости оказания помощи. При своевременной диагностике и операции до развития тяжелого сдавления мозга прогноз благоприятный, многие пациенты полностью восстанавливаются. Если операция проводится уже в фазе глубокой комы, высок риск летального исхода или тяжелой инвалидизации. Летальность при эпидуральных гематомах составляет около 25%.

Используемая литература

PubMed: Flaherty B.F. Repeat head CT for expectant management of traumatic epidural hematoma — https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30171095/.
CDC: Facts About TBI — (публик. 4 августа 2025) https://www.cdc.gov/traumatic-brain-injury/data-research/facts-stats/index.html.
WHO: Basic emergency care: approach to the acutely ill and injured — (2018) https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/275635/9789241513081-eng.pdf.
Тамбуррелли Ф.К. Этиопатогенез травматической спинальной эпидуральной гематомы. Нейроспин 2018.
Флаэрти Б.Ф. Повторная КТ головы для выжидательного лечения травматической эпидуральной гематомы. Педиатрия 2018.
Басам М. Эпидуральная гематома лечится консервативно: когда ожидать худшего. Can J Neurol Sci 2016.
Khairat A., Margetis K., Waseem M. Epidural Hematoma. В: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; обновл. 7 июля 2025. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518982/.
Bullock M.R., Chesnut R., Ghajar J., et al. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(Suppl 3):S7–S15. doi: 10.1227/01.NEU.0000210363.91118.BF.