Нарушения спинномозгового кровообращения

Нарушения спинномозгового кровообращения — расстройства, относящиеся к кровообращению в сосудах спинного мозга, протекающие остро или в хронической форме. Вызываются патологическими преобразованиями или экстравазальным сжиманием сосудов, предоставляющих спинному мозгу кровь.

Отличием заболевания становится потеря движений конечностей. Утрата двигательных функций может быть, как в верхних, так и в нижних конечностях. В тяжелых случаях утрачивается движение всех конечностей, расстройство процессов дефекации и мочеиспускания. К инструментальным методам обследования относятся КТ, МРТ позвоночного столба, анализ сосудов. Лечение направлено на восстановление кровообращения. Целесообразно совмещение хирургических и медикаментозных приемов.

Общие данные

Нарушение кровообращения в сосудах спинного мозга активизируется при сдавлении или патологических переменах в васкулярных структурах. Это служит источником поражения зон спинного мозга, которые испытывают недостаточность питания с током крови. Чаще всего приводят к ишемическому спинальному инсульту, кровоизлияниям в субстанцию спинного мозга.

В зависимости от факторов появления, нарушения спинномозгового кровообращения могут быть обратимыми или оказаться причиной невозвратимых неврологических состояний, вплоть до инвалидизации.

Причинные факторы

Факторы образования расстройств спинномозгового кровообращения можно разделить на 3 большие группы:

• Дефекты кровоснабжающих сосудов, приводящие к миелоишемии (20% случаев):
  • врожденные — аномалии развития церебральных сосудов;
  • приобретенные — последствия заболеваний сосудов конечностей, сердечно-сосудистых патологий.
• Компрессия кровеносных сосудов извне (75% случаев). Причинами являются новообразования и лимфомы грудной клетки, абдоминальных органов, сдавливающие аорту и ее ответвления. Межпозвоночные грыжи, отломки позвонков после травм компрессируют артерии и корешковые вены.
• Компликация после инструментальных вмешательств — спинномозговой анестезии, пункции, мануальной терапии.

Классификация

По форме происхождения нарушения спинномозгового кровообращения делят на:

• Острые — происходят внезапно — спинальные инсульты.
• Транзиторные — преходящие — наступают непредвиденно, но симптомы уходят в течение первых 24 часов с момента появления — синдром Унтерхарншейда, перемежающаяся хромота, синдром падающей капли.
• Хронические — длятся долгое время, усугубляются довольно медленно — хроническая миелоишемия.

Клинические симптомы

Ишемический спинальный инсульт — начинается остро, развивается до 1-2 часов, редко несколько дней. Признаки преходящее ишемии могут выступать предвестниками спинальной ишемии. У пациента фиксируется повышение температуры тела при быстром нарастании симптоматики. Общие проявления зависят от области спинного мозга, подвергшейся ишемии.

Во время процесса, протекающего в верхнем шейном участке, на уровне позвонков С1-С4, у больного замечается отсутствие движения в нижних и верхних конечностях (тетраплегия), мышечная активность растет, все виды сенситивности нарушаются, происходит задержка мочеиспускания. Не исключен паралич дыхательных мышц и спинальный шок.

Ишемическое нарушение на уровне С5-С6 — представляется слабостью мышц рук и ног, отсутствием всех типов сенситивности ниже границы поражающего процесса, проблемами с мочеиспусканием. Отличительным фактором является сужение зрачка и глаза.

Если патологические изменения происходят в грудном отделе, возникает слабость в ногах с одновременным усилением тонуса мышц. Определяется нарушение чувствительности и проблемы с мочеиспусканием. Абдоминальные рефлексы не фиксируются.

Дряблый паралич бедер возникает при ишемии поясничного участка, сопровождающийся сдавлением мышечной активности. В ступнях сила сохраняется. Коленные реакции не проявляются, ахилловы — усилены. В паху и ниже нарушена чувствительность, мочеиспускание затруднено. Во время ишемии в нижних поясничных и копчиковых участках сенсетивность пропадает в зоне промежности, сопровождается недержанием испражнений.

Кровоизлияние в спинной мозг развивается после травмы. Сопровождается нарушением сенситивности, ухудшением мышечного тонуса, слабостью. Патологии мочеиспускания и дефекации. Поражение верхних шейных участков приводит к параличу диафрагмальных мышц, расстройствам дыхания.

Преходящее нарушение спинномозгового кровообращения при закидывании головы или ее резких поворотах называется «синдромом падающей капли». Внезапная слабость приводит к падению с сохранением сознания. По окончании приступа сила мышц восстанавливается. Повторный поворот может снова привести приступу. Мотивом выступают дегенерационно-дистрофические изменения шейного участка позвоночника, атеросклерозе артерий позвоночника.

Синдром Унтерхарншейдта имеет похожую симптоматику, но сопровождается потерей сознания на 2-3 минуты после падения. По окончании приступа сначала восстанавливается сознание, а потом возвращается мышечная сила. Синдром возникает при нарушении кровотока в шейных отрезках и стволе головного мозга.

Атаки миелогенной перемежающейся хромоты возникают во время ходьбы или физической нагрузке (при подъеме значительной тяжести). Проявляется слабостью в ногах, онемением, иногда резким позывом к дефекации или мочеиспусканию. Через 10 минут все признаки проходят и больной может передвигаться дальше. Пациенты обозначают подворачивание ног во время ходьбы, боли в пояснице. Причиной состояния являются грыжи дисков поясничного участка, атеросклероз брюшной аорты.

Каудогенная перемежающаяся хромота происходит резко, во время ходьбы и сопровождается слабостью в ногах, онемением, чувством ползания мурашек. Парестезии берут свое начало в нижних частях ног и поднимаются выше, к половым органам. Состояние наступает при сужении позвоночного канала на высоте поясницы.

Устойчивые клинические симптомы нарушений спинномозгового кровообращения приводят к осложнениям в виде отека спинного мозга, пролежней, второстепенных инфекционных патологий мочевыводящих путей, пиемии.

Диагностика

Установление точного диагноза требует дифференциации нарушений кровообращения от воспалительных процессов, новообразований. Необходимо проведение магнитно-резонансной томографии позвоночника или компьютерная томография. Спинальная ангиография показывает сосудистые патологии. Электрофизиологические обследования выявляют степень и границу повреждений нервных волокон, а также возможность передавливания нервно-мышечных сигналов

Лечение

Все лечебные мероприятия при острых нарушениях спинномозгового кровообращения проводятся исключительно в условиях неврологического отделения. Транспортировка больного осуществляется лежа на жестком щите. Лекарственные препараты назначаются те же, что и при инсультах головного мозга. В первую очередь назначаются сосудорасширяющие препараты, средства обеспечивающие коллатеральный кровоток и стимулирующие сердечно-сосудистую деятельность. Препараты, способствующие разжижение крови, антикоагулянты, назначаются с постоянным контролем анализов состава крови.

При геморрагической спинальной ишемии назначают лекарственные средства, которые помогают образованию тромба, прекращению кровотечения и укрепляют сосудистую стенку.

Неукоснительно соблюдение постельного режима, контроль за регулярным мочеиспусканием, профилактика пролежней. Дегидратационная терапия с назначением мочегонных средств направлена на предупреждение отека мозга. Через 2-3- суток проводят лечение, направленное на восстановление утраченных функций. На седьмые сутки применяют нейропротекторы, ноотропы, антигипоксанты, витамины. Обязательно проведение лечебных физических упражнений и массаж пораженных участков.

При неэффективности медикаментозного лечения назначается нейрохирургическая операция, в ходе которой проводится реваскуляризация спинного мозга. Нейрохирурги вмешиваются, когда артерии спинного мозга сдавливаются опухолями, межпозвоночной грыжей, воспалительными инфильтратами. Для предупреждения разрыва аневризмы сосуда и кровоизлияния в спинной мозг также предпринимается нейрохирургическое вмешательство.

Прогноз и профилактика

Первопричина происхождения нарушения спинномозгового кровообращения, его тип, местонахождение процесса откровенно воздействует на дальнейший прогноз заболевания. Купирование воздействия причины заболевания и начальное проведение лечебных мероприятий значительно оптимизирует дальнейший прогноз. Восстановительная терапия направлена на восстановление и сохранность двигательных функций и чувствительности пострадавших участков. К летальному исходу могут привести вторичные инфекции, сепсис и развитие пролежней.

Профилактические меры направлены на раннюю диагностику нарушений спинномозгового кровообращения, своевременное определение первопричин, способствующих их развитию. Рекомендованы профилактические осмотры невролога и проведение сосудистой диагностики.

Литература и рекомендуемые источники

1. WHO. Spinal cord injury — Fact sheet. 16 April 2024. (онлайн-публикация) https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/spinal-cord-injury Всемирная организация здравоохранения.
2. CDC. Facts about Spinal Cord Injury (SCI): Data and Statistics. 2024. (онлайн-публикация) https://www.cdc.gov/traumatic-brain-injury/data-research/facts-about-spinal-cord-injury.html.
3. Gharios M., Belkhiria C., Aoun M., et al. Spontaneous spinal cord infarction: a systematic review. // BMJ Neurology Open. 2024;6(1):e000754. (PubMed/PMC; экспертный обзор) https://neurologyopen.bmj.com/content/6/1/e000754.
4. Афонин Д. Н. Допплерографическое исследование кровотока в сегментарных артериях при стенозе позвоночного канала // Вестник новых мед. технол. 2001.
5. Лихачев С. В. Особенности регионарного кровотока у больных с гемангиомами позвоночника // Материалы IV съезда Межрегиональной общественной организации «Ассоциация хирургов-вертебрологов». 2013.
6. Щурова Е. Н. Исследование микроциркуляции спинного мозга с помощью лазерной допплеровской флуометрии у больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой // Методология флуометрии. 2001.
7. Novy J., Carruzzo A., Maeder P., Bogousslavsky J. Spinal cord ischemia: clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients. // Arch Neurol. 2006;63(8):1113–1120. DOI: 10.1001/archneur.63.8.1113.
8. Robertson C.E., Brown R.D. Jr, Wijdicks E.F.M., Rabinstein A.A. Recovery after spinal cord infarcts: long-term outcome in 115 patients. // Neurology. 2012;78(2):114–121. DOI: 10.1212/WNL.0b013e31823efc93.
9. Zalewski N.L., Rabinstein A.A., Krecke K.N., et al. Characteristics of Spontaneous Spinal Cord Infarction and Proposed Diagnostic Criteria. // JAMA Neurol. 2019;76(1):56–63. DOI: 10.1001/jamaneurol.2018.2734.
10. Vargas M.I., Gariani J., Sztajzel R., et al. Spinal cord ischemia: practical imaging tips, pearls, and pitfalls. // AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(5):825–830. DOI: 10.3174/ajnr.A4118.
11. Hanson S.R., Romi F., Rekand T., Naess H. Long-term outcome after spinal cord infarctions. // Acta Neurol Scand. 2015;131(4):253–257.
12. Stenimahitis V., Fletcher-Sandersjöö A., El-Hajj V.G., et al. Long-term outcomes after periprocedural and spontaneous spinal cord infarctions: a population-based cohort study. // Neurology. 2023;101:e114–e124.
13. Coselli J.S., LeMaire S.A., Orozco-Sevilla V., et al. Current approaches to spinal cord protection during open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. // Ann Cardiothorac Surg. 2023;12(5):429–437. DOI: 10.21037/acs-2023-scp-10. (Профилактика ишемии при операциях на аорте).
14. Al-Shaikh R.H., Czervionke L., Eidelman B., Dredla B.K. Spinal Cord Infarction. // StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; обновлено 14 авг 2023. (онлайн-публикация) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545185/ NCBI.
15. Хабиров Ф.А., Рахматуллина Э.Ф., Кочергина О.С., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. Острые ишемические нарушения спинального кровообращения. // Практическая медицина. 2013;№ 1(66):20–26. (русскоязычный обзор) Доступ: PDF библиотеки неврологии.